Si vous essayez de choisir votre propre plan de santé ou de comparer les plans d'assurance santé aux États-Unis, vous devez comprendre le système de niveau métallique. La Loi sur les soins abordables standardise la façon dont les plans de santé sont évalués. Depuis 2014, tous les nouveaux plans de santé individuels et en petits groupes doivent appartenir à l'une des quatre catégories suivantes: bronze, argent, or ou platine (à l'exception des plans catastrophiques vendus sur le marché individuel ).
Le niveau de métal vous indique la valeur actuarielle du plan de santé. C'est un moyen simple de comparer la valeur d'un régime de santé à un autre, de sorte que vous puissiez savoir quel régime vous donne le plus pour votre argent. Tous les régimes d'assurance-maladie du même palier métallique ont à peu près la même valeur actuarielle, bien qu'ils puissent varier de quelques points de pourcentage.
Que signifie la valeur actuarielle?
La valeur actuarielle d'un régime vous indique le pourcentage des coûts de soins de santé que le régime d'assurance-santé est censé payer pour ses bénéficiaires. Un plan d'une valeur actuarielle de 60% devrait payer environ 60% des coûts de santé de ses bénéficiaires. Les bénéficiaires du régime paieront l'autre 40% de leurs coûts de santé sous forme de franchises , de coassurance et de co - paiements .
La valeur actuarielle est calculée pour l'ensemble du régime de santé (sur la base d'une «population type» projetée) et non pour les membres individuels.
Ainsi, en moyenne, pour l'ensemble des souscripteurs d'un régime de santé, la valeur actuarielle décrit le pourcentage des frais de soins de santé qui seront payés par le régime. Cependant, le pourcentage de vos dépenses de santé que le régime paie varie en fonction de la façon dont vous utilisez votre assurance santé.
Exemples
Par exemple, disons que votre plan de santé a une valeur actuarielle de 80%, ce qui signifie que c'est un plan d'or.
Si vous n'utilisez votre assurance maladie qu'une fois par an, peut-être pour vous rendre dans une clinique de soins d'urgence pour un cas de grippe, vous constaterez peut-être que votre régime de santé ne paie rien pour vos dépenses de santé cette année. Si vous n'aviez pas atteint votre franchise cette année-là, vous finirez probablement par payer la facture d'urgence. L'argent que vous avez payé serait crédité sur votre franchise. Dans ce cas, votre plan de santé n'a certainement pas payé 80% de vos dépenses de santé. Vous avez payé 100% de vos propres dépenses de santé.
Cependant, pour l'ensemble des membres du régime, les cas individuels comme l'exemple ci-dessus seraient contrebalancés par les cas où le régime d'assurance-maladie payait la grande majorité des factures totales d'un membre. Par exemple, une personne qui reçoit un diagnostic de cancer et se retrouve avec 400 000 $ en frais médicaux pour l'année ne paiera que 7 350 $ pour les soins en réseau en 2018 . Le régime d'assurance maladie paiera le reste, ce qui représentera plus de 98% de la facture.
Et certains membres qui ne tombent pas malade du tout au cours de l'année bénéficieront du fait que les régimes conformes à l'ACA paient 100% de la facture pour les services de soins préventifs comme les examens physiques annuels et le contrôle des naissances.
Ces gens n'ont rien payé pour leurs propres dépenses de santé cette année-là.
Lorsque les dépenses de tous les souscripteurs du régime sont totalisées à la fin de l'année, un régime d'une valeur actuarielle de 80% aura payé environ 80% des dépenses de santé de tous les bénéficiaires ensemble.
Les calculs de la valeur actuarielle n'incluent pas les primes d' assurance- maladie ni les choses que le régime de santé ne couvre pas. Par exemple, si votre assurance santé ne couvre pas la chirurgie de perte de poids, le coût de la chirurgie de perte de poids ne serait pas inclus en montant avec la valeur du plan de santé.
Comment les niveaux métalliques sont-ils liés à la valeur?
- Les plans de santé de niveau Bronze ont une valeur d'environ 60%
- Les plans de santé de niveau Silver ont une valeur d'environ 70%
- Les plans de santé de niveau or ont une valeur d'environ 80%
- Les plans de santé de niveau platine ont une valeur d'environ 90%
En utilisant le système à paliers métalliques, les personnes qui ne comprennent pas exactement la valeur actuarielle comprennent intuitivement qu'un régime de palier supérieur offre plus d'avantages qu'un régime de palier supérieur (mais comme décrit ci-dessous, les personnes à revenu modeste qui choisissent un le plan argent pourrait finir par obtenir des avantages au niveau de l'or ou du platine, à la suite d' une subvention de l'ACA qui réduit les coûts directs ).
Dois-je choisir le bronze, l'argent, l'or ou le platine?
Basez votre choix de niveau de métal sur un solde de combien vous êtes prêt à payer en primes avec la couverture dont vous avez besoin. Les régimes à plus grande valeur ont des primes plus élevées, mais ils paient un pourcentage plus élevé de vos dépenses de santé que les régimes à faible coût et à faible valeur.
Chacun des articles ci-dessous inclut des sections sur qui devrait considérer et qui devrait éviter ce niveau en métal particulier. Si vous choisissez un régime d'assurance-maladie, une fois que vous avez déterminé le niveau de protection du régime, assurez-vous de ne pas figurer sur la liste des personnes qui devraient éviter ce niveau.
- Plan Bronze - Qu'est-ce que c'est?
- Plan d'argent - Qu'est-ce que c'est?
- Plan d'or - Qu'est-ce que c'est?
- Plan de platine - Qu'est-ce que c'est? (Notez que beaucoup de régions n'ont pas de plans de platine disponibles)
Votre admissibilité aux subventions gouvernementales peut influencer votre choix de niveaux de métal. Si vous êtes admissible à une subvention gouvernementale à frais partagés (alias, réduction du partage des coûts ou RSC) pour vous aider à payer vos franchises, copays et coassurance, vous n'obtiendrez pas la subvention si vous n'achetez pas une plan de santé de niveau d'argent en utilisant l' échange d'assurance santé de votre état. Pour en savoir plus sur les subventions, lisez: « Puis-je obtenir de l'aide pour payer l'assurance maladie? "
Si vous êtes admissible à une subvention à frais partagés et que vous achetez un régime d'argent, vous pourriez obtenir une couverture équivalente à un régime d'or ou de platine, pour le prix d'un régime d'argent. Il est donc important de prêter attention aux détails de chaque plan disponible, au lieu de simplement supposer qu'un niveau de métal sera une meilleure option que les autres.
Et dans une autre tournure contre-intuitive, les primes pour les plans d'or dans certaines régions, pour certains inscrits, sont inférieures aux primes pour les régimes d'argent à partir de 2018. En effet, l'administration Trump a cessé de rembourser les compagnies d'assurance. 2017, et les assureurs dans la plupart des États ont ajouté le coût de la RSE aux primes du régime d'argent. Cela a donné lieu à des subventions de primes beaucoup plus élevées dans certaines régions, et à des prix au niveau du métal qui ne suivent pas les tendances prévues (c.-à-d., Une meilleure couverture étant plus coûteuse). Vous pouvez en lire plus sur la façon dont cela fonctionne ici , mais le point à retenir est que si vous obtenez une subvention de prime, vous pourriez constater qu'un plan d'or est moins cher qu'un plan d'argent, et vous pourriez trouver qu'un plan de bronze est extrêmement bon marché.
Si tous les plans sur un niveau donné sont la même valeur, pourquoi ne pas choisir le moins cher?
Bien que tous les régimes d'un palier donné aient la même valeur actuarielle, ils différeront d'autres façons. Tenez compte de ces différences lors du choix d'un plan; Choisissez un plan qui fonctionne bien pour votre situation.
Par exemple, un plan d'or pourrait avoir une franchise de 1 500 $ et une coassurance de 15%. Un autre plan d'or pourrait avoir une franchise faible associée à une coassurance plus élevée et des copays de prescription. Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer la plus grande franchise avant que votre assurance-maladie entre en vigueur, vous pouvez choisir le régime avec la franchise la plus basse, même si les primes sont légèrement plus élevées. Vous savez que la valeur actuarielle de tous les régimes d'or est à peu près la même, de sorte que votre choix est fait en fonction de la façon dont vous aimeriez utiliser l'assurance plutôt que de combien cela vaut.
Les autres points de comparaison incluent le réseau du plan de santé. Votre médecin est -il en réseau avec tous les plans de santé que vous comparez? Est-ce que le réseau de fournisseurs de chaque régime est assez grand pour vous donner le choix des fournisseurs si vous décidez que vous n'aimez pas un médecin ou un hôpital en particulier et que vous voulez passer à un autre?
Les listes de médicaments sur ordonnance (listes de médicaments couverts) varieront également d'un assureur à l'autre. Donc, vous pouvez regarder trois plans d'argent différents, mais un seul d'entre eux couvre un médicament particulier que vous prenez.
Est-ce qu'un plan vous offre plus de liberté de choix qu'un autre? Les HMO ne paieront généralement pas pour les soins que vous recevez en dehors du réseau . Cependant, les OPP paieront pour les soins hors réseau, mais à un taux plus bas que si vous étiez resté dans le réseau. Les OPP ne sont pas disponibles dans tous les domaines, mais quand ils sont disponibles, ils ont tendance à être parmi les options les plus chères. Êtes-vous prêt à payer des primes plus élevées pour un régime qui vous permet d'obtenir des soins hors réseau si vous le souhaitez? Ou préféreriez-vous renoncer à cette liberté de choix, mais payer des primes moins élevées?
Les scores de qualité pour un plan sont-ils bien meilleurs que pour un plan concurrent? Les primes d'un régime sont-elles nettement inférieures à celles des régimes concurrents ayant des scores de qualité similaires?
Si vous envisagez d'utiliser beaucoup votre assurance maladie, comparez les maximums déboursés des plans. Si un plan a un maximum de déboursés significativement plus faible que les autres régimes du même palier, vous pourriez économiser de l'argent en choisissant le régime avec le maximum déboursé inférieur. Vous trouverez plus d'informations sur la façon dont cette technique fonctionne dans " Comment économiser sur l'assurance maladie si vous atteignez le maximum out-of-Pocket ."
> Sources:
> Registre fédéral, Centres pour les services Medicaid et Medicaid, Département de la santé et des services humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur. 22 décembre 2016.