La valeur actuarielle est une mesure du pourcentage des coûts des soins de santé qui sont payés par un régime d'assurance-maladie. Il est devenu particulièrement important depuis la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, car la conformité ACA exige que les plans de santé individuels et en petits groupes se situent dans des fourchettes spécifiques en termes de valeur actuarielle.
Le concept lui-même est assez simple: un régime d'assurance-maladie paie un certain pourcentage des coûts de soins de santé et les participants au régime paient le reste.
Mais il est essentiel de comprendre que la valeur actuarielle n'est pas calculée par inscription. Au lieu de cela, il est calculé à travers une population standard (la population standard est basée sur des données compilées sur 54 millions d'inscrits dans les régimes d'assurance maladie individuelle et collective). En d'autres termes, si un plan a une valeur actuarielle de 70%, il paiera 70% du coût moyen des soins de santé dans l'ensemble de la population standard. Cependant, il ne paiera pas 70% des coûts de chaque participant .
Un régime, une valeur actuarielle, des résultats très différents pour les membres individuels
À titre d'exemple, considérons un régime assorti d'une franchise de 2 500 $ et d'un maximum de 5 000 $, qui ne couvre que les services de prévention avant que la franchise ne soit respectée. Disons que Bob a une couverture dans le cadre de ce plan, et son seul soin médical durant l'année est un voyage à des soins urgents pour quelques points de suture quand il se coupe la main. Par souci de simplicité, nous dirons que le projet de loi sur les soins d'urgence est de 1 500 $.
C'est moins que sa franchise, donc Bob devra payer la somme totale de 1500 $. En d'autres termes, il a payé 100 pour cent de ses coûts de santé pour l'année et son assureur a payé 0 pour cent (en supposant qu'il n'a pas reçu de soins préventifs).
Maintenant, considérons Alan, qui a une couverture sous le même régime. Alan est diagnostiqué d'un cancer en février et touche le maximum de sa poche le même mois.
À la fin de l'année, le régime d'assurance-maladie d'Alan a payé 240 000 $ pour ses soins, et Alan a payé 5 000 $ (son maximum déboursé). Dans le cas d'Alan, sa police d'assurance a payé 98% de ses coûts, et Alan n'a payé que 2% des coûts.
Mais Alan et Bob ont tous les deux le même plan, et pour cet exemple, nous dirons que c'est un plan d'argent , ce qui signifie qu'il a une valeur actuarielle d'environ 70%. Dans cette perspective, il est évident que, sur une base individuelle, les pourcentages des coûts de chaque participant sont couverts par le plan de santé, car cela dépend de la quantité de soins dont chaque personne a besoin au cours de l'année. Mais dans l'ensemble, à travers une population standard, le plan de Bob et Alan couvre en moyenne environ 70% des coûts.
L'ACA et la valeur actuarielle
En vertu des règlements de l'ACA, tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes (en vigueur depuis janvier 2014 ou après) doivent correspondre à l'un des quatre niveaux de catégorie, qui sont catégorisés selon la valeur actuarielle (notez que les plans catastrophiques les catégories de niveau, sont également autorisées sur le marché individuel, mais ne peuvent être achetées que par des personnes de moins de 30 ans ou par des personnes qui ont une dérogation au mandat individuel de l' ACA ).
Les niveaux de métal sont conçus en bronze, argent, or et platine. Les plans de bronze ont une valeur actuarielle d'environ 60%, les plans d'argent de 70%, les plans d'or de 80% et les plans de platine de 90%. Comme il est difficile pour les assureurs de concevoir des régimes ayant une valeur actuarielle précise, l'ACA permet une fourchette de minimis de +/- 2. Cela signifie, par exemple, qu'un régime d'argent peut avoir une valeur actuarielle de 68 à 72 p. 100, et un régime d'or peut avoir une valeur actuarielle comprise entre 78 p. 100 et 82 p.
En décembre 2016, le HHS a finalisé une règle qui permet aux régimes en bronze (valeur actuarielle d'environ 60%) d'avoir une fourchette de minimis de -2 / + 5 à partir de 2018 (soit entre 58% et 65%).
Puis en avril 2017, HHS a finalisé les régulations de stabilisation du marché qui permettent à la gamme de minimis de s'étendre à -4 / + 2 pour les plans argent, or et platine et d'étendre la nouvelle gamme de minimus pour les plans bronze à -4 / + 5 .
Selon les nouvelles règles, en vigueur en 2018:
- Les plans Bronze peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 56% et 65%.
- Les régimes en argent peuvent avoir des valeurs actuarielles entre 66% et 72%.
- Les plans d'or peuvent avoir des valeurs actuarielles entre 76% et 82%.
- Les régimes Platine peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 86% et 92%.
Calcul de la valeur actuarielle: seuls les EHB en réseau sont comptés
Le gouvernement fédéral a créé une calculatrice actuarielle - mise à jour chaque année - que les assureurs utilisent pour déterminer la valeur actuarielle des régimes qu'ils proposent pour l'année suivante (voici une explication de la calculatrice de la valeur actuarielle de 2017).
Seuls les services considérés comme des avantages médicaux essentiels (EHB) sont pris en compte dans le calcul. Les assureurs sont autorisés à couvrir des services supplémentaires, mais cela ne compte pas pour la valeur actuarielle du régime.
De plus, les calculs de la valeur actuarielle ne s'appliquent qu'à la couverture dans le réseau, de sorte que la couverture hors réseau offerte par un régime, le cas échéant, ne fait pas partie de la détermination de la valeur actuarielle d'un régime.
Les grands groupes et les régimes d'auto-assurance ont des règles différentes
Les exigences actuarielles relatives au niveau de la valeur du métal dans l'ACA s'appliquent aux régimes individuels et aux petits régimes. Mais les régimes de grands groupes ( dans la plupart des États, cela signifie plus de 50 employés, mais dans quelques États, cela signifie plus de 100 employés ) et les régimes auto-assurés ont des règles différentes.
Pour les régimes collectifs et auto-assurés, l'exigence est que le régime fournisse une valeur minimale, qui couvre au moins 60% des coûts d'une population type. Il y a une calculatrice de valeur minimale semblable à la calculatrice de la valeur actuarielle utilisée pour les régimes individuels et en petits groupes, mais les calculatrices présentent plusieurs différences clés .
Les grands groupes et les régimes auto-assurés ne sont pas tenus de se conformer aux catégories de niveau de métal qui s'appliquent au marché des particuliers et des petits groupes, de sorte qu'il peut y avoir plus de variation d'un régime à l'autre. Ces plans doivent couvrir au moins 60% des coûts moyens d'une population standard, mais ils peuvent couvrir n'importe quel pourcentage de coûts au-dessus de ce niveau, sans avoir à modéliser leurs bénéfices pour les adapter à des fourchettes étroitement définies.
Les régimes ayant la même valeur actuarielle ont habituellement des plans différents
Le calculateur de valeur actuarielle permet aux assureurs de concevoir des régimes uniques qui se retrouvent tous dans la même plage de valeurs actuarielles. C'est pourquoi vous pouvez regarder 10 plans d'argent différents et voir 10 plans très différents, avec un large éventail de franchises , copays et coassurance .
La bourse d'assurance maladie de Californie exige que tous les plans pour les groupes individuels et les petits groupes soient standardisés , ce qui signifie que tous les plans disponibles sont pratiquement identiques en termes de bénéfices d'un plan à l'autre, bien qu'ils aient tous des réseaux de fournisseurs différents . HealthCare.gov a lancé des plans standardisés (en plus des plans non standardisés) en 2017.
Mais la normalisation des régimes n'est pas la même chose que la valeur actuarielle. Si un État ou un échange exige que les plans soient normalisés, tous les régimes disponibles auront les mêmes avantages exacts pour toutes les mesures utilisées pour la normalisation (franchises, copay, coassurance, maximum de remboursement, etc.). Cela contraste avec les exigences de la valeur actuarielle, qui permettent des variations importantes en termes de conception et d'avantages du régime, même pour les régimes qui ont la même valeur actuarielle.
La variation entre les régimes au même niveau de métal peut survenir même lorsque les régimes ont exactement la même valeur actuarielle (p. Ex., Deux régimes ayant des régimes d'avantages sociaux différents peuvent avoir une valeur actuarielle d'exactement 80%). Mais la plage de minimus permise à chaque niveau de métal - et l'expansion de la gamme pour 2018 - augmente encore la variation permise dans un seul niveau de métal. Pour 2018, un régime d'une valeur actuarielle de 56% est un régime en bronze, tout comme un régime dont la valeur actuarielle est de 65%. Évidemment, ces deux plans auront des conceptions de prestations très différentes, mais ils seraient tous deux considérés comme des plans de bronze.
> Sources:
> Groupe de travail sur les notes de pratique MV / AV de l'American Academy of Actuaries > Détermination de la valeur minimale et de la valeur actuarielle en vertu de la Loi sur les soins abordables . Avril 2014.
> Département de la santé et des services humains. Final 2017 Méthodologie calculatrice de la valeur actuarielle . 21 janvier 2016.
> Département de la santé et des services humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, Stabilisation du marché . Avril 2017
> Registre fédéral. Loi sur la protection des patients et les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur. 22 décembre 2016.