Out-of-Pocket Max: Comment ça marche et comment l'ACA le réglemente
Le montant maximum déboursé par l'assurance maladie est le montant d'argent le plus élevé que vous aurez à payer chaque année, en supposant que vous receviez des soins couverts par votre régime d'assurance et que vous utilisiez des hôpitaux et des médecins en réseau.
Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises , de quote-part et de coassurance pour atteindre votre maximum, votre compagnie d'assurance maladie prend en charge tout le reste de vos soins de santé médicalement nécessaires pendant le reste de l'année.
Mais, ça ne marche pas toujours comme ça. Bien que le montant maximum à débourser soit conçu pour limiter votre risque financier lorsque vous avez des coûts de santé élevés , il expose votre compagnie d'assurance maladie à plus de risques financiers. Ainsi, les compagnies d'assurance maladie ont développé des techniques créatives pour atténuer ce risque. Ces techniques causent de la confusion au sujet de ce qui compte pour votre maximum de dépenses personnelles, de ce que votre assureur maladie paie après que vous l'ayez atteint et de la limite réelle de vos frais.
Comment le maximum de hors-poche fonctionne habituellement
Prenons un exemple: vous avez une franchise de 1 000 $, une coassurance de 20% et une limite de 5 000 $ par année.
Vous vous cassez la cheville. Vous êtes amené à la chirurgie cette nuit-là. Votre site chirurgical est infecté. Vous êtes hospitalisé pendant deux semaines, vous subissez deux interventions chirurgicales et recevez des antibiotiques par voie intraveineuse à domicile pendant trois autres semaines.
Voici comment vos factures s'accumuleraient sans un maximum déboursé par rapport à un maximum de 5 000 $:
- Votre facture d'urgence est de 4 000 $.
Sans une limite, vous payez la franchise de 1 000 $ et 600 $ en coassurance.
Avec une limite de frais, vous payez la même franchise de 1000 $ et 600 $ de coassurance.
- Votre facture d'hôpital est de 40 000 $.
Sans une limite, vous payez 8 000 $ en coassurance (20%).
Avec une limite de frais, vous ne payez que 3 400 $. Vous avez atteint votre maximum déboursé et vous arrêtez de payer (le total de 5 000 $ provient de votre franchise de 1 000 $, de 600 $ de coassurance pour la visite aux urgences et de 3 400 $ de coassurance pour la facture de l'hôpital). - Votre facture de soins de santé à domicile est de 3 000 $.
Sans une limite de poche, vous payez 600 $ de coassurance.
Avec une limite de poche, vous ne payez rien. Votre assureur-maladie paie le coût total de vos soins de santé à domicile parce que vous avez déjà atteint le maximum de votre poche. - Le coût total de votre cheville cassée est de 47 000 $.
Sans limite de frais, vous payez 10 200 $; votre assureur paie 36 800 $.
Avec la limite de la poche, vous payez 5 000 $; votre assureur paie 42 000 $. - Vous avez besoin de plus de services de santé plus tard dans l'année.
Sans une limite de poche, vous paierez la coassurance de 20%.
Avec la limite de la poche, vous ne payez rien.
Les règles hors-poche varient considérablement avant 2014
Votre limite de 5 000 $ vous a permis d'économiser beaucoup d'argent, mais cela a coûté autant d'argent à votre compagnie d'assurance-maladie que vous l'avez économisé. Avant l'entrée en vigueur de la loi sur les soins abordables, certains assureurs-maladie utilisaient différentes stratégies pour maintenir leurs coûts (et leurs primes) aussi bas que possible.
Ces ajustements ont changé davantage le coût de vos soins de santé: vous payez plus, et ils paient moins. Les assureurs ont utilisé trois techniques de base pour le faire, dont aucune n'est plus permise, grâce à l'ACA:
- La première technique a rendu plus difficile pour vous d'atteindre la limite en ne créditant pas toutes vos dépenses vers le maximum déboursé. Un assureur peut avoir décidé de ne pas créditer un ou plusieurs d'entre eux à la limite:
- Déductible
- Copayments
- Coinsurance pour les médicaments
- Coinsurance pour les tests
- Coinsurance pour les soins hors réseau
- Dans la deuxième technique, l'assureur n'a pas payé 100 pour cent de vos coûts de soins de santé après avoir atteint votre limite de frais.
Par exemple, un régime d'assurance-maladie peut exiger que vous continuiez à payer une copay chaque fois que vous consultez le médecin, même si vous avez déjà atteint le maximum de votre poche. Dans ce cas, atteindre le maximum vous aurait protégé de payer la coassurance pour le reste de l'année, mais pas de payer des copays.
Apprenez la différence entre les copays et la coassurance .
Certains régimes de soins de santé excluaient la coassurance des médicaments d'ordonnance du montant maximum déboursé. Dans ce cas, vous devrez continuer à payer votre part des coûts de l'ordonnance même après avoir atteint votre limite de remboursement. Si vous aviez une coassurance de 30 p. 100 pour les médicaments et que vous preniez un médicament biologique coûteux qui coûte 30 000 $ par année, vous paieriez 9 000 $ pour ce médicament, même si vous aviez un maximum de 5 000 $. - La troisième technique a créé des maximums de poche distincts pour les différentes parties de votre couverture d'assurance maladie. L'exemple le plus commun avait un maximum de déboursé pour les médicaments d'ordonnance et un maximum de déboursé séparé pour tout le reste.
Après avoir atteint la limite des médicaments remboursés, l'assureur a couvert 100% du coût de vos ordonnances, mais vous avez continué à payer votre part des coûts non liés aux médicaments. Après avoir atteint le maximum des frais remboursables pour toutes les autres protections , l'assureur a couvert 100% de vos coûts de soins de santé non liés aux médicaments, mais vous avez continué à payer votre part des coûts des médicaments, à moins que vous n'ayez respecté poche maximum pour les médicaments.
La compagnie d'assurance-maladie ne couvrait pas 100% de vos soins de santé jusqu'à ce que vous ayez atteint les limites des menues dépenses. Si chaque limite était de 5 000 $, vous avez payé 10 000 $ avant que le régime d'assurance-maladie commence à payer 100%.
La Loi sur les soins abordables et maximums Out-Of-Pocket
Non seulement ces techniques d'atténuation des risques étaient source de confusion pour les consommateurs, mais elles laissaient également aux gens le sentiment d'avoir été traités injustement. Après tout, si vous aviez un maximum de 5 000 $, alors pourquoi auriez-vous dû débourser 9 000 $ pour un médicament d'ordonnance couvert par votre régime d'assurance-maladie? Les législateurs ont répondu à cette frustration des consommateurs en réglementant les limites de l'assurance-maladie.
La Loi sur les soins abordables rend les maximums de poche moins compliqués. Il impose une limite sur le montant maximal à débourser chaque année. Il exige que les franchises, les copays et la coassurance soient tous crédités à la limite des dépenses personnelles. Cette exigence élimine la technique d'atténuation des risques des assureurs-maladie numéro un.
L'ACA exige que les régimes de soins de santé paient 100 pour cent des coûts des soins couverts auprès des fournisseurs en réseau pour le reste de l'année, une fois que la limite a été atteinte. Cette exigence élimine la technique numéro deux.
En 2017, les régimes d'assurance-maladie sans antériorité ne peuvent pas dépasser 7 150 $ pour une seule personne, ou 14 300 $ pour une famille (les frais de garde individuels doivent être inclus dans les régimes de santé familiale , de sorte qu'un seul membre de la famille ne peut être tenu de payer plus de 7 150 $).
En 2018, ces limites passeront à 7 350 $ pour une personne et à 14 700 $ pour une famille. Comme c'est toujours le cas, les régimes de soins de santé seront en mesure d'avoir des limites bien en deçà de ces montants (et beaucoup le seront), mais pas au-dessus d'eux.
L'ACA a également créé une subvention d' assurance-maladie qui réduit le montant maximum des dépenses personnelles pour les personnes admissibles de moyens modestes, et qui continuera à s'appliquer en 2018.
La subvention et la plupart des protections des consommateurs de l'ACA ont débuté le 1er janvier 2014. Cependant, certains régimes d'assurance collective de grande envergure n'ont pas eu à se conformer avant le 1er janvier 2015 (s'ils administraient une assurance médicale et une assurance médicaments séparément, ils ont été autorisés à avoir des limites de dépenses personnelles distinctes en 2014). Et les régimes d'antériorité n'ont pas à se conformer à toutes les règles de l'ACA, de sorte qu'ils peuvent continuer à utiliser leurs anciennes règles en ce qui concerne les maximums de leur poche. Dans les États qui leur permettent encore d'exister, les régimes grand - mères peuvent également continuer à utiliser leurs maximums de dépenses pré-ACA, mais les régimes grand-mère devront cesser d'ici la fin de 2018.
Comment me protéger?
Ne vous laissez pas bercer par la complaisance parce que les protections des consommateurs sont en place. Il y a encore des coûts que vous serez responsable de payer après avoir atteint le maximum de votre poche. Ceux-ci inclus:
- Les choses que votre plan de santé décide ne sont pas médicalement nécessaires.
- La portion équilibrée et le partage des coûts pour les soins de santé hors réseau .
- Les choses qui ne sont pas couvertes par votre plan de santé comme la chirurgie esthétique.
- Le partage des coûts pour des choses qui ne sont pas considérées comme des bienfaits pour la santé. Ces avantages non essentiels sont des avantages supplémentaires que votre régime d'assurance-maladie n'a pas à fournir, mais qu'il choisit de faire.
- Vos primes d'assurance santé.
Chaque plan de santé fournit un résumé des avantages et de la couverture ou une description sommaire du plan qui détaille la limite de remboursement ainsi que ce qui est crédité ou non. Prenez note de cela lorsque vous comparez des plans lors de l'inscription ouverte, ou lorsque vous magasinez pour l'assurance santé . Vous pouvez également appeler votre plan de santé et demander.
Il n'y a rien d'immoral à l'égard des assureurs-maladie qui essaient de limiter leurs risques tant qu'ils respectent la loi et expliquent clairement les conditions d'une police. Le fardeau est sur vous pour vous assurer de bien comprendre les règles de votre plan de santé. Vous devez comprendre à quel point vous pourriez être sur la sellette pour chaque année afin que vous puissiez budgétiser de manière appropriée et faire des plans d'urgence pour le pire des cas.
Comment l'AHCA pourrait-elle changer les règles?
L' American Health Care Act (AHCA) a adopté la Chambre au début de mai . Le Sénat est en train d'écrire sa propre version, mais il n'y a eu aucune audience ou débat public, alors nous ne savons pas quelle part de la version de la Chambre il compte conserver.
Mais la version du projet de loi de la Chambre maintient les limites de l'ACA. Cependant, cela permettrait également aux États de demander des dérogations en vertu desquelles ils pourraient redéfinir ce qui est considéré comme un avantage essentiel pour la santé . Et les limites de paiement de l'ACA s'appliquent uniquement aux avantages essentiels pour la santé. Ainsi, si un État permettait, par exemple, aux assureurs de proposer des plans de marché individuels qui ne couvrent pas la maternité (en redéfinissant les prestations de santé essentielles et en excluant les soins de maternité sur la liste), le coût des soins de maternité de poche pour les nouveaux parents, et ne compterait pas pour le maximum de leur poche d'assurance.
Le Sénat peut conserver ou non la disposition qui permet aux États de redéfinir les avantages essentiels pour la santé, mais s'ils le font, cela affaiblira les protections offertes par le plafond de l'ACA sur les coûts maximums remboursables.
Sources:
Centres pour les services Medicare et Medicaid, la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables FAQs Set 18.
Département de la Santé et des Services Humains . > Protection des patients et Loi sur les soins abordables; Normes relatives aux avantages médicaux essentiels, à la valeur actuarielle et à l'accréditation . 25 février 2013.
> Registre fédéral, Patient > Protection > et Loi sur les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications apportées aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur >. 22 décembre 2016.
Département du travail des États-Unis. FAQ sur la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, partie XII. 20 février 2013.
Département du travail des États-Unis. Foire aux questions sur la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables (partie XVIII) et la mise en œuvre de la parité en santé mentale, le 9 janvier 2014.