Qu'est-ce qui compte pour votre franchise d'assurance maladie?

Votre assurance santé déductible et vos primes mensuelles sont probablement vos deux plus grandes dépenses de santé. Même si votre franchise compte pour la part du lion de votre budget de dépenses en soins de santé, comprendre ce qui compte pour votre franchise d'assurance-maladie et ce qui ne l'est pas n'est pas facile.

La conception de chaque plan de santé détermine ce qui compte pour la franchise de l'assurance maladie, et les plans de santé peuvent être notoirement compliqués.

Les plans de santé vendus par le même assureur maladie différeront les uns des autres dans ce qui compte pour la franchise. Même le même plan peut changer d'une année à l'autre. Vous devez lire les petits caractères et faire preuve de bon sens pour comprendre ce que vous devrez payer exactement, et quand, exactement, vous devrez payer.

Ce qui compte pour votre franchise d'assurance-maladie

L'argent est crédité sur votre franchise en fonction de la structure de partage des coûts de votre plan de santé. Il existe de nombreuses façons de structurer le partage des coûts, mais la plupart se répartissent en deux catégories de conception principales.

1. Le modèle «Vous payez d'abord, l'assurance paie plus tard»: Votre assurance-maladie ne vous paiera jamais rien d'autre que des soins préventifs jusqu'à ce que vous ayez atteint votre franchise pour l'année. Une fois la franchise respectée, vous ne payez que les quotes - parts et la coassurance , votre assurance maladie reprend le reste de l'onglet.
   • Dans ces régimes, généralement tout l'argent que vous dépensez pour des soins médicalement nécessaires compte pour votre franchise d'assurance maladie, à condition qu'il s'agisse d'un avantage couvert par votre régime d'assurance maladie et reçu selon les règles du régime d'assurance maladie.

1. La conception de la «franchise déductible pour certains services»: Votre assurance maladie prend une partie de l'onglet pour certains services non préventifs avant même que vous ayez atteint votre franchise. Dans ce type de régime, les services exonérés de la franchise sont généralement des services qui nécessitent des quotes-parts. Que la franchise soit ou non respectée, vous ne payez que la quote-part. Votre assurance maladie paie le reste du coût de ce service.
   
   Pour les services qui exigent une coassurance plutôt qu'une quote-part , vous payez le coût total du service jusqu'à ce que votre franchise soit respectée. Une fois la franchise respectée, vous ne payez que le montant de la coassurance; Votre plan de santé paie le reste.
   • Dans ces régimes, l'argent que vous dépensez pour les services pour lesquels la franchise a été annulée n'est habituellement pas crédité à votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de 35 $ pour voir un spécialiste, que vous ayez ou non franchi la franchise, cette quote-part de 35 $ ne sera probablement pas prise en compte pour votre franchise.
     
     Cependant, cela varie du plan de santé au plan de santé; Par conséquent, lisez attentivement votre Résumé des garanties et des garanties et appelez votre régime d'assurance maladie si vous n'êtes pas sûr. En savoir plus dans " Do Copays Count vers votre franchise d'assurance maladie? "

Rappelez-vous, grâce à la Loi sur les soins abordables , dans la plupart des plans de santé, les soins préventifs sont couverts à 100% par l'assurance maladie. Vous n'avez pas à payer de franchise, copay, ou coassurance pour les services de soins de santé préventifs que vous obtenez d'un fournisseur en réseau .

Et une fois que vous atteignez votre maximum de dépenses personnelles pour l'année (y compris votre franchise, coassurance et quotes-parts), votre assureur paie 100 pour cent du reste de vos dépenses médicalement nécessaires dans le réseau.

Ce qui ne compte pas pour votre franchise d'assurance maladie

L'argent que vous payez de votre poche pour les services de soins de santé qui ne sont pas couverts par votre assurance santé ne sera pas déduit de votre franchise d'assurance maladie. Par exemple, si votre assurance santé ne couvre pas les traitements cosmétiques pour les rides du visage, l'argent que vous payez de votre poche pour ces traitements ne comptera pas pour votre franchise d'assurance santé.

L'argent que vous avez versé à un fournisseur hors réseau n'est habituellement pas crédité à la franchise dans un régime d'assurance-maladie qui ne couvre pas les soins hors réseau. Il existe des exceptions à cette règle, telles que les soins d'urgence ou les situations dans lesquelles aucun fournisseur en réseau n'est capable de fournir le service requis.

Les régimes de soins de santé qui permettent des soins hors réseau, habituellement les régimes d'assurance - maladie et les régimes de PDV , peuvent différer quant à la façon dont ils créditent l'argent que vous avez payé pour les soins hors réseau.

Vous pouvez avoir deux franchises d'assurance-maladie distinctes, une pour les soins en réseau et une autre pour les soins hors réseau. Dans ce cas, l'argent versé pour les soins hors réseau est crédité à la franchise hors réseau, mais ne compte pas pour la franchise dans le réseau. Une mise en garde: si votre fournisseur hors réseau facture plus que le montant habituel pour le service que vous avez reçu, votre plan de santé peut limiter le montant qu'il crédite vers votre franchise hors réseau au montant habituel.

Les copayments (copays) ne sont généralement pas comptabilisés dans la franchise. Si votre régime de soins de santé a une copay de 20 $ pour une visite au bureau de soins primaires, les 20 $ que vous payez ne seront probablement pas pris en compte pour votre franchise.

Cependant, il compte pour votre maximum de débours sur presque tous les plans (certains régimes grand - mère et grand-père peuvent avoir des règles différentes en ce qui concerne le fonctionnement de leurs limites de dépenses personnelles).

Les primes mensuelles ne comptent pas pour votre franchise . En fait, les primes ne sont créditées à aucun type de partage des coûts. Les primes sont le coût d'achat de l'assurance. Ils sont le prix que vous payez à l'assureur pour assumer une partie du risque financier de vos dépenses de santé potentielles.

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