Si votre assurance santé est assortie d'une ou plusieurs franchises, vous finirez par payer quelques centaines de dollars à plusieurs milliers de dollars. Comprendre ce que cette franchise est, comment cela fonctionne, quand vous devez le payer, et quand vous n'avez pas à le payer fait partie de l'utilisation judicieuse de votre assurance santé.
Qu'est-ce qu'une franchise d'assurance maladie?
Votre franchise est un montant fixe que vous devez payer chaque année pour couvrir le coût de vos factures de soins de santé avant que votre couverture d'assurance-maladie ne soit entièrement payée (si vous êtes inscrit au régime d'assurance-maladie, la franchise est basée sur les périodes de prestations). plutôt que l'année civile ).
Comment fonctionne une franchise - un exemple
Supposons que votre assurance-maladie exige une franchise annuelle de 1 000 $ et que tous les services non préventifs soient comptabilisés dans la franchise.
- En janvier, vous avez une bronchite.
- Total facture = 200 $. (Docteur, prescription.)
- Vous payez 200 $.
- Votre assurance maladie paie 0 $.
- 200 $ est crédité sur votre franchise.
- 800 $ restants avant que la franchise ne soit atteinte.
- En avril, vous trouvez une boule dans votre poitrine. La grosseur s'avère être bénigne; tu es en bonne santé.
- Facture totale = 4 000 $. (Médecins, tests, biopsie.)
- Vous payez 800 $. (Maintenant vous avez rencontré votre franchise de 1000 $.)
- Vous payez les quotes - parts ou la coassurance requises par votre régime d'assurance-maladie.
- Votre assurance maladie paie le reste de la facture.
- En septembre, tu te casses le bras.
- Facture totale = 2 500 $. (Salle d'urgence, médecin, radiographie, moulage.)
- Vous payez des quotes-parts et coassurance, mais pas de franchise.
- L'assurance maladie paie l'intégralité de la facture moins votre quote-part et coassurance.
- En janvier prochain, vous recommencerez le processus.
Dans la plupart des régimes d'assurance-maladie, une fois que vous avez payé la franchise pour l'année, vous avez terminé vos paiements déductibles jusqu'à l'année suivante. Chaque année, le plan de santé établit une nouvelle franchise. Parfois, c'est le même montant que l'année précédente. parfois ça monte.
Différents types de franchise
Certains régimes de santé ont plus d'un type de franchise.
- Franchise annuelle
C'est le type de franchise le plus courant et c'est ce qui est décrit dans l'exemple ci-dessus.
- Franchise par épisode
Contrairement à une franchise annuelle, une franchise par épisode se produit chaque fois que vous obtenez un type particulier de service. Par exemple, votre assurance-maladie peut exiger une franchise de 1 000 $ chaque fois que vous êtes hospitalisé (certains régimes se réfèrent plutôt à la copay, mais l'ampleur de la charge signifie que du point de vue du consommateur, elle est semblable à une franchise). Les franchises par épisode sont moins courantes que les franchises annuelles, bien que, comme indiqué ci-dessus, Medicare Part A évalue les franchises en fonction des périodes de prestations plutôt que des années civiles.
- Franchise hors réseau
Certains régimes de soins de santé, les OPP en particulier, ont une franchise annuelle pour les soins que vous recevez des médecins en réseau et une franchise annuelle plus élevée pour les soins que vous recevez des fournisseurs hors réseau .
Par exemple, si votre régime d'assurance-maladie comporte une franchise annuelle de 1 000 $ et une franchise hors réseau de 2 000 $, votre régime d'assurance-maladie commencera à payer vos soins de santé en réseau une fois que vous aurez payé 1 000 $. . Si vous avez alors commencé à voir un spécialiste hors réseau, vous devrez payer 2 000 $ pour ces soins hors réseau avant que votre régime d'assurance-maladie ne commence à payer quoi que ce soit pour vos soins hors réseau.
Le montant de 1 000 $ que vous avez déjà payé en franchise dans le réseau ne compte pas pour votre franchise hors réseau.
Dans certains régimes de soins de santé, tout montant que vous payez pour votre franchise hors réseau compte également pour votre franchise dans le réseau. Dans les autres régimes d'assurance-maladie, les deux franchises sont totalement distinctes (notez que certains régimes ne couvrent tout simplement pas les soins hors réseau, ce qui signifie que vous serez responsable de l'ensemble de la facture - sans limite de prix - de -pocket charges-sauf si c'est une situation d'urgence).
- Franchise familiale
Si votre police d'assurance santé couvre toute votre famille, il est probable que vous ayez une franchise familiale.
Franchises familiales fonctionnent différemment que les franchises individuelles et viennent dans différents types tels que la franchise intégrée et une franchise globale . En savoir plus sur " Comment fonctionne votre famille déductible ." Notez que la Loi sur les soins abordables exige des plans de santé pour limiter les dépenses personnelles totales d'un individu (pour les soins en réseau) dans une année donnée, même si cette personne est couverte par un plan familial qui a une franchise familiale.
Pour 2017, la limite supérieure est de 7 150 $ en frais remboursables pour un seul individu, y compris la franchise, copays et coassurance. Pour 2018, ce sera 7 350 $. La franchise qu'une seule personne peut être tenue de payer peut être aussi élevée que ce montant, mais pas plus élevée.
Quand ne payez-vous pas la franchise?
Aux États-Unis, grâce à l' Affordable Care Act , vous n'avez pas à payer de franchise lorsque vous recevez des services de soins préventifs d'un médecin en réseau. Des choses comme la mammographie de dépistage annuelle, la coloscopie obtenue à l'âge de 50 ans et la vaccination annuelle contre la grippe ne sont pas assujetties à la franchise. Votre régime d'assurance-maladie paiera pour ces services préventifs même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise.
Certains régimes de soins de santé, en particulier certains HMO , ne nécessitent aucune franchise. Cependant, ces plans facturent généralement des copays pour des choses comme les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites à l'urgence et les hospitalisations.
Ce qui ne compte pas pour la franchise?
Les frais de soins de santé qui ne sont pas couverts par votre régime d'assurance-maladie ne sont pas comptabilisés dans votre franchise d'assurance-maladie même si vous les avez payés. Par exemple, si votre assurance-santé ne couvre pas les semelles orthopédiques, les 400 $ que vous avez payés pour une paire d'orthèses prescrites par votre podiatre ne comptent pas pour votre franchise. De même, si votre régime de soins de santé ne couvre pas les soins hors réseau, tout montant que vous payez pour des soins hors réseau ne sera pas pris en compte pour votre franchise.
Si votre assurance-maladie exige une franchise par épisode ainsi qu'une franchise annuelle, l'argent que vous versez pour la franchise par épisode pourrait ne pas être pris en compte dans votre franchise annuelle.
Si vous avez des franchises distinctes pour les soins en réseau et les soins hors réseau, le montant que vous avez déjà payé pour votre franchise dans le réseau ne compte pas pour votre franchise hors réseau. Selon les règles de votre régime d'assurance-maladie, le montant que vous avez payé pour votre franchise hors réseau pourrait ne pas être pris en compte pour votre franchise dans le réseau.
Dans la plupart des régimes d'assurance maladie, les quotes-parts ne sont pas comptabilisées dans votre franchise annuelle, bien qu'elles soient comptabilisées dans le total de vos dépenses personnelles pour l'année. En savoir plus dans "Do Copayments Count vers votre franchise d'assurance maladie? "
> Sources:
> Loi sur le ministère de la Santé et des Services à la personne, Protection des patients et soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur . 22 décembre 2016.
> Medicare.gov. Glossaire. Période de prestations.
Medicare.gov. Les coûts de Medicare 2016 et 2017 en un coup d'œil.