Les franchises familiales ont été conçues pour que les familles nombreuses ne fassent pas faillite en payant des franchises d' assurance santé individuelles pour chaque membre de la famille. Vous devez comprendre comment fonctionne la franchise familiale afin de pouvoir budgétiser les dépenses de santé de votre famille.
Tout d'abord, si vous n'êtes pas familier avec les principes de base de ce qu'est une franchise, lisez « Dommages-maladie d'assurance-ce que c'est et comment ça marche » avant d'aller plus loin.
Vous aurez besoin de cette compréhension de base des franchises avant de pouvoir comprendre comment fonctionne une franchise familiale.
Comment la franchise familiale fonctionne pour la plupart des assurances maladie
La plupart des polices d'assurance santé familiale comportent à la fois des franchises individuelles et des franchises familiales. Chaque fois qu'un individu au sein de la famille paie pour sa franchise individuelle, ce montant est également crédité à la franchise familiale. La couverture commence pour toute personne particulière dès qu'il ou elle a rencontré sa franchise individuelle. La couverture commence pour toute la famille, même les membres de la famille qui n'ont pas encore franchi leurs franchises individuelles, dès que la franchise familiale est atteinte.
Une police d'assurance santé familiale peut commencer à verser des prestations pour une personne donnée au sein de la famille de deux façons.
- Si une personne atteint sa franchise individuelle, les prestations du régime d'assurance maladie entrent en jeu et commencent à payer les frais de soins de santé pour cette personne seulement , mais pas pour les autres membres de la famille.
- Si la franchise familiale est respectée, le régime d'assurance-maladie profite à tous les membres de la famille, qu'ils aient ou non assumé leurs propres franchises.
Ce type de système de franchise familiale est connu comme une franchise intégrée parce que les franchises individuelles sont intégrées et comptent pour la franchise familiale plus grande.
Un exemple de comment fonctionne la famille déductible
Disons qu'une famille de cinq personnes a une franchise individuelle de 500 $ et une franchise familiale de 1 500 $:
- Janvier:
Papa paie 500 $ de frais déductibles.
Papa a rencontré sa franchise individuelle.
La franchise familiale est crédité de 500 $ et de 1 000 $ avant la date prévue.
Plan de santé paie maintenant pour les soins de santé de papa.
Le plan de santé ne paie pas encore d'avantages pour la maman et les enfants. - Février:
L'enfant 1 paie 500 $ en frais déductibles.
L'enfant a rencontré sa franchise individuelle.
La franchise familiale est maintenant crédité de 1 000 $ et de 500 $ avant la date prévue.
Plan de santé paie maintenant pour les soins de santé de papa et enfant.
Le plan de santé ne paie pas d'avantages pour maman, enfant de deux ou trois enfants pour le moment. - Mars:
Maman paie 200 $ de frais déductibles.
Maman n'a pas encore rencontré sa franchise individuelle, 300 $ pour aller.
La franchise familiale a maintenant 1 200 $ crédités, 300 $ avant la date prévue.
Le plan de santé ne paie que pour les soins de santé du père et de l'enfant.
Le plan de santé ne paie toujours pas d'avantages pour maman, enfant deux ou trois enfants. - Avril:
L'enfant deux paie 300 $ de frais déductibles.
Enfant deux n'a pas encore rencontré sa franchise individuelle, 200 $ à emporter.
La franchise familiale de 1 500 $ a maintenant été atteinte.
Le plan de santé commence à payer des avantages pour tous les membres de la famille.
Depuis que la famille a rencontré sa franchise familiale, le régime d'assurance-maladie a commencé à verser des prestations pour tous les membres de la famille, même si trois d'entre eux n'avaient pas encore respecté leurs franchises individuelles.
Comment la famille déductible économise-t-elle sur les franchises individuelles?
La plupart des polices d'assurance santé ont une franchise familiale qui est entre deux et quatre fois la franchise individuelle. À moins que la famille soit petite, la franchise familiale est généralement inférieure à la somme de toutes les franchises individuelles.
Par exemple, disons que vous avez cinq membres de la famille, une franchise individuelle de 1 000 $ et une franchise familiale de 2 000 $, soit deux fois le montant de la franchise individuelle. S'il n'y avait pas de franchise familiale et que chaque membre de la famille devait payer la franchise avant que le régime d'assurance-maladie commence à verser des prestations, votre famille de cinq paierait 5 000 $ avant que tous les membres de la famille n'aient accès à la couverture santé.
Cependant, comme les prestations de couverture s'appliquent à toute la famille lorsque la franchise familiale de 2 000 $ est atteinte, la famille économise jusqu'à 3 000 $ en frais déductibles.
Qu'est-ce qui n'est pas inclus dans la franchise?
Les choses qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie ne compteront pas dans votre franchise, même si vous les payez de votre propre poche. Par exemple, la liposuccion n'est généralement pas couverte par l'assurance maladie. Si vous payez 1 500 $ pour une liposuccion, ce montant de 1 500 $ ne sera pas crédité à votre franchise individuelle ou familiale puisque ce n'est pas un avantage couvert par votre régime d'assurance-maladie.
Les services de soins préventifs ne nécessitent pas de franchise, de quote -part ou de coassurance aux États-Unis grâce à la loi sur les soins abordables . Cela signifie que votre assurance santé paiera pour des choses comme votre physique annuel, vaccin contre la grippe , et la mammographie, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise.
Copies pour les visites de bureau et les prescriptions ne comptent généralement pas vers votre franchise, mais les détails peuvent varier selon le plan. En savoir plus ici: Do Copays Count vers votre franchise d'assurance maladie?
Les régimes d'assurance-maladie à franchise élevée constituent l'exception, mais de nouvelles règles s'appliquent
Si vous avez un régime d'assurance-santé déductible élevé, votre franchise familiale peut fonctionner différemment. La plupart des HDHP utilisent une franchise globale plutôt que le système de franchise intégré décrit ci-dessus. Vous pouvez en apprendre plus à ce sujet dans " Comment la famille déductible fonctionne dans un HDHP ."
Sachez que votre plan ne peut pas être un HDHP juste parce que votre franchise semble vraiment grande. Un HDHP est un type particulier de plan de santé, pas seulement un terme descriptif. Parce que les HDHP sont généralement associés à des comptes d'épargne santé bénéficiant d'avantages fiscaux, ils ont des règles spéciales qui les distinguent des plans de santé non HDHP.
Cependant, à partir de 2016 , les régimes d'assurance-maladie sans antériorité doivent appliquer des montants maximums remboursables individuels conformes à l'ACA à tous les membres d'un régime d'assurance-maladie familiale, même s'il s'agit d'une HDHP avec une franchise familiale globale. En 2018, le maximum déboursé est de 7 350 $ pour une personne seule et de 14 700 $ pour une famille. Ainsi, une famille HDHP peut avoir une franchise familiale globale de 7 000 $, mais elle ne peut pas avoir une franchise familiale globale de 10 000 $, car cela obligerait potentiellement un membre de la famille à payer 10 000 $ avant de recevoir des prestations du régime. .
Pour 2019, le HHS a proposé de plafonner les frais personnels de 7 900 $. Les règles qui limitent les coûts d'un membre de la famille à un montant supérieur à ce montant continueront de s'appliquer.
Les règles changeront-elles sous la réforme républicaine de soins de santé?
Les législateurs républicains ont passé une grande partie de 2017 à travailler sur les efforts pour abroger et remplacer l'ACA. Ces efforts ont été infructueux, à l'exception du projet de loi fiscale du GOP qui abrogera le mandat individuel de l'ACA à partir de 2019 .
Les projets de loi qui ont été introduits en 2017 n'appellent généralement pas de changements à la règle qui exige des maximums personnels intégrés sur les plans familiaux. En règle générale, ils n'auraient pas non plus modifié les limites de paiement que l'ACA impose aux régimes d'assurance-maladie.
Cependant, il est important de noter que le plafond de l'ACA sur les frais remboursables ne s'applique qu'aux services considérés comme essentiels pour la santé . Les propositions de réforme des soins de santé du GOP ont généralement mis l'accent sur la capacité des États à redéfinir les avantages essentiels pour la santé. Si un projet de loi comme celui-là devait être adopté, il pourrait en résulter des régimes d'assurance dans certains États ne couvrant pas les choses qui doivent actuellement être couvertes par l'ACA (soins de maternité, ou de santé mentale, par exemple).
Si cela se produit, les plans de santé pourraient devenir moins robustes, et les familles pourraient devoir couvrir entièrement le coût de certains traitements qui sont actuellement couverts par les plans conformes à l'ACA. Dans ce cas, les frais remboursables engagés pour des choses qui ne sont pas couvertes par le régime ne seraient pas pris en compte dans le maximum déductible ou déboursé du régime. Au lieu de cela, ils entraîneraient des coûts réels beaucoup plus élevés pour les membres qui ont besoin de services qui ne sont plus couverts en raison de règles moins strictes concernant les avantages pour la santé.
> Sources:
> Registre fédéral (ministère de la Santé et des Services sociaux), > Patient > Loi sur la protection et les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur. 22 décembre 2016.
> Registre fédéral (Département de la santé et des services sociaux). Loi sur la protection des patients et les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2019. 2 novembre 2017.
> HealthCare.gov, Services de santé préventifs.
> Fondation de la famille Kaiser. Résumé de la loi américaine sur les soins de santé, mai 2017.