Une franchise intégrée est un système qui combine des franchises individuelles et familiales dans une police d'assurance santé familiale. Les régimes d'assurance-santé à franchise élevée utilisent souvent des franchises globales, mais les franchises intégrées sont courantes pour tous les autres régimes lorsque plusieurs membres de la famille sont inscrits à un régime ensemble.
Lorsqu'un régime d'assurance-maladie comporte des franchises intégrées, cela signifie simplement qu'un seul membre d'une famille n'a pas à payer la franchise familiale pour les prestations après déduction.
Au lieu de cela, les prestations après déduction de la personne seront mises en place dès qu'il a atteint la franchise individuelle, même si la couverture est à travers un plan familial.
Depuis 2016, il y a de nouvelles règles qui s'appliquent aux frais totaux que toute personne participant à un régime peut être tenue de payer en frais remboursables au cours de l'année. Les franchises globales sont toujours autorisées, mais tous les régimes familiaux doivent inclure des maximums personnels non remboursables. Cela signifie qu'en 2017, aucun membre d'une famille ne peut être tenu de payer plus de 7 150 $ en frais remboursables au cours de l'année (en réseau). La limite supérieure passe à 7 350 $ pour 2018, bien que de nombreux régimes continueront d'avoir des limites de remboursement qui sont inférieures au maximum permis par la loi.
Comment fonctionne une franchise intégrée?
Avec une franchise intégrée, votre régime d'assurance-maladie conservera deux types différents de franchises d'assurance-maladie pour chaque membre de la famille: la franchise individuelle et la franchise familiale.
La franchise familiale est généralement deux fois plus élevée que la franchise individuelle. Lorsqu'un membre de la famille a des frais de soins de santé, l'argent qu'il paie pour sa franchise individuelle est également crédité à la franchise familiale.
Il y a deux façons de couvrir la couverture, et le plan de santé commencera à payer pour les dépenses de santé de tout membre de la famille:
- Le membre de la famille a eu suffisamment de frais de soins de santé personnels qu'il a rencontrés la franchise individuelle. Dans ce cas, le plan de santé commence à payer les dépenses de cette personne, mais pas les dépenses de santé des autres membres de la famille (à moins que les soins soient couverts avant la franchise, comme certains soins préventifs ou traités par copay plutôt que comptés). vers la franchise).
- Plusieurs membres de la famille ont chacun payé suffisamment de franchises individuelles qui, additionnées, ont permis de couvrir la franchise familiale. Dans ce cas, le régime d'assurance maladie commence à payer les frais de santé pour toute la famille, même les membres de la famille qui n'ont rien payé du tout pour leur franchise individuelle.
Avantages et inconvénients d'une franchise familiale incorporée
Le problème avec une franchise familiale intégrée est que la seule façon de respecter la franchise familiale et d'obtenir une couverture pour toute la famille est de regrouper les dépenses individuelles déductibles de plusieurs membres de la famille. (Ce n'est pas vrai pour une franchise globale.)
Avec une franchise intégrée, même si un membre de la famille a des frais de soins de santé très élevés, ces dépenses ne suffiront pas à elles seules à couvrir la franchise familiale.
Pourquoi? Parce que dès que cette personne rencontre sa franchise individuelle inférieure, ses prestations d'assurance maladie commencent et commencent à payer. Il peut alors être tenu de payer d'autres types de partage des coûts comme les copay ou la coassurance , mais ces autres dépenses ne sont pas créditées à la franchise familiale. Seul l'argent qu'il a payé pour sa franchise individuelle est crédité à la franchise familiale. Étant donné que la franchise individuelle est inférieure à la franchise familiale, un individu dans la famille ne peut pas satisfaire toute la famille déductible lui-même.
Cela signifie qu'au moins un autre membre de la famille devra également couvrir la franchise individuelle au cours de l'année pour que la franchise familiale soit satisfaite et que des prestations déductibles soient versées pour tous les membres couverts de la famille.
L'avantage d'une franchise familiale intégrée est que les prestations d'assurance-maladie déductibles pour les membres les plus malades de la famille plus tôt que pour les autres membres de la famille. Parce que ces membres de la famille malades ont des dépenses de santé plus élevées, ils atteignent leur franchise individuelle plus tôt que si le régime avait une franchise globale, et l'assurance maladie commence alors à payer pour la totalité ou la plupart de leurs dépenses de santé. C'est grâce au système de franchise intégré que leurs prestations d'assurance entrent en jeu et commencent à payer avant que la franchise familiale ne soit atteinte.
Changements qui ont pris effet en 2016
Tout ce qui précède s'applique toujours, mais dans les limites de la nouvelle exigence, aucune personne ne peut être tenue de payer plus cher (en réseau) que le montant maximum autorisé pour cette année-là. Il était de 6 850 $ pour 2016, de 7 150 $ pour 2017 et de 7 350 $ pour 2018.
Ainsi, par exemple, avant 2016, il était possible d'avoir un régime d'assurance-maladie qui ne comportait pas de franchises intégrées ou de maximums remboursables. Disons que le plan prévoyait une franchise familiale de 10 000 $, puis une couverture de 100 p. 100 par la suite ( ce type de régime était seulement courant sur les PSDH ). Si seulement un seul membre de la famille avait engagé des frais médicaux au cours de l'année, elle aurait dû débourser 10 000 $ avant que la couverture ne soit lancée. Ce type de régime n'est plus autorisé parce que ses frais remboursables devraient être plafonnés. à 7 150 $ en 2017. Le régime pourrait toujours avoir une franchise familiale de 10 000 $, mais plus d'une personne devrait engager des frais médicaux pour atteindre cette franchise.
> Sources:
> Département de la Santé et des Services Humana. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, Avis sur les avantages sociaux et les paramètres de paiement pour 2015. Février 2015.
> Département de la santé et des services humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, avis sur les avantages et les paramètres de paiement du HHS pour 2018, modifications apportées aux périodes d'inscription spéciales et programme orienté vers les consommateurs . Décembre 2016.