Le partage des coûts

Le partage des coûts fait référence au fait que vous et votre assureur-maladie payez une partie de vos frais médicaux au cours de l'année. Votre assureur-maladie vous demande de payer une partie du coût de vos soins de santé afin d'éviter une surutilisation des services de santé et de contrôler les primes d'assurance-maladie (bien que l'idée d'une couverture à 100% puisse sembler excellente, conduirait probablement à des personnes cherchant un traitement médical plus souvent, et les primes monteraient en flèche).

Les formes les plus courantes de partage des coûts sont les franchises , les copaiements et la coassurance . Les primes mensuelles que vous payez pour obtenir une couverture d'assurance-maladie ne sont pas considérées comme un type de partage des coûts.

Le partage des coûts permet à votre compagnie d'assurance maladie d'économiser de deux façons. D'abord, vous payez une partie de la facture; Puisque vous partagez le coût avec eux, ils paient moins. Deuxièmement, puisque vous devez payer une partie de la facture, il est plus probable que vous ne demanderez des soins médicaux que lorsque vous en aurez vraiment besoin.

Partage des coûts et maximum de débordements

Parce que le partage des coûts peut coûter cher si vous avez des dépenses médicales importantes, tous les régimes d'assurance-maladie (sauf les droits acquis ou les grands - mères ) qui exigent le partage des coûts ont aussi un maximum qui limite le partage des coûts. vous êtes responsable de chaque année (pour cette discussion, tous les chiffres se rapportent au plafond des frais remboursables en supposant que vous recevez des soins au sein du réseau de votre assureur de soins de santé, si vous sortez du réseau, vous payez de votre poche le maximum sera plus élevé ou, dans certains cas, illimité).

Avant 2014, il n'y avait pas de règlement régissant le montant maximal des dépenses directes d'un régime de santé - en effet, certains régimes ne limitaient pas les frais remboursables, bien que cela soit relativement rare. Mais la Loi sur les soins abordables a changé cela, et les nouveaux plans de santé ne peuvent pas avoir un maximum de 6 850 $ - pour une seule personne - en 2016 (ce plafond atteindra 7 150 $ en 2017).

En outre, à compter de 2016 , une seule personne ne peut pas être tenue de payer plus d'argent que le montant maximum déboursé pour cette année, même si elle est couverte par un régime familial. d'un plan individuel.

Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de quotes-parts et de coassurance pour atteindre le maximum, votre régime d'assurance-maladie suspend votre partage des coûts et récupère 100% de vos frais médicaux couverts pour le reste de l'année, en supposant que vous continuer à utiliser les hôpitaux et les médecins en réseau.

Partage des coûts et la Loi sur les soins abordables

La Loi sur les soins abordables a fait une quantité importante de soins de santé préventifs exemptés du partage des coûts. Cela signifie que les mammographies adaptées à l'âge, le dépistage du cholestérol et de nombreux vaccins ne font pas l'objet d'une franchise, de quotes-parts ou de coassurance.

L'ACA a également créé une subvention de partage des coûts pour rendre votre assurance-maladie plus abordable si vous avez un faible revenu. La subvention de partage des coûts réduit le montant que vous payez en franchises, copays et coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance. Les subventions de partage des coûts sont automatiquement incorporées dans les régimes argent si vos revenus ne dépassent pas 250% du seuil de pauvreté (pour la couverture de 2017, le plafond de revenu admissible pour les subventions de partage des coûts est de 29 700 $ pour une personne seule). 60 750 $ pour une famille de quatre personnes).

Qu'en est-il des choses que l'assurance ne couvre pas?

Les expressions «partage des coûts» et «dépenses personnelles» sont parfois utilisées de façon interchangeable, mais les gens utilisent souvent «de leur propre poche» pour décrire les frais médicaux qu'ils paient eux-mêmes, que le traitement soit couvert par l'assurance maladie . Toutefois, si le traitement n'est pas couvert, le montant que vous dépensez n'est pas considéré comme un partage des coûts dans le cadre de votre régime et ne sera pas pris en compte dans le maximum déboursé de votre régime.

Par exemple, les procédures cosmétiques comme la liposuccion ne sont généralement pas couvertes par l'assurance maladie, donc si vous obtenez ce genre de traitement, vous devrez payer vous-même.

Il en est généralement de même pour les soins dentaires à l'âge adulte, sauf si vous avez une police d'assurance dentaire distincte. Bien que vous puissiez considérer ces dépenses comme des dépenses directes (et qu'elles proviennent de votre poche), l'argent que vous dépensez ne compte pas pour le maximum de vos dépenses de santé, pas plus que il a tenu compte du partage des coûts dans votre plan.

Comme le partage des coûts varie considérablement d'un régime d'assurance-maladie à un autre, vous devez vous assurer de bien comprendre les détails de votre régime avant d'utiliser votre couverture, afin que le montant que vous devez payer pour votre traitement ne soit pas venir comme une surprise.