Lorsque vous parcourez le montant autorisé à long terme de votre assurance santé, il peut y avoir confusion. C'est le montant total que votre compagnie d'assurance-maladie pense que votre fournisseur de soins de santé devrait être payé pour les soins qu'il a fournis. Le montant autorisé est traité différemment si vous utilisez un fournisseur dans le réseau que si vous utilisez un fournisseur hors réseau .
Montant autorisé avec les soins en réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur qui est en réseau avec votre régime d'assurance-maladie, le montant autorisé est le prix réduit que votre régime d'assurance-maladie géré a négocié à l'avance pour ce service. Parfois, un fournisseur en réseau facturera plus que le montant autorisé, mais il ou elle recevra seulement le montant autorisé. Vous n'avez pas à faire la différence entre le montant autorisé et le montant réel facturé lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau. C'est l'une des protections du consommateur qui vient avec l'utilisation d'un fournisseur en réseau.
Cependant, cela ne veut pas dire que vous ne paierez rien. Vous payez une partie du montant total autorisé sous forme de quote-part , de coassurance ou de franchise . Votre assureur maladie paie le reste du montant autorisé.
Tout ce qui est facturé au-dessus et au-delà du montant autorisé n'est pas une charge autorisée. Le fournisseur de soins de santé ne sera pas payé pour cela. Si votre EOB a une colonne pour le montant non autorisé , cela représente le rabais que la compagnie d'assurance maladie a négocié avec votre fournisseur.
Montant autorisé avec soins hors réseau
Si vous avez utilisé un fournisseur hors réseau, le montant autorisé est le prix que votre compagnie d'assurance maladie a décidé est le prix habituel, coutumier et raisonnable pour ce service. Un fournisseur hors réseau peut facturer le montant qu'il choisit. Votre plan de santé n'a pas de contrat avec un fournisseur hors réseau, il n'y a donc pas de réduction négociée.
Le montant de votre régime d'assurance-maladie sera basé sur le montant autorisé et non sur le montant facturé.
Avec un fournisseur hors réseau, votre assureur calculera votre coassurance en fonction du montant autorisé et non du montant facturé. Vous paierez n'importe quelle copay, coassurance ou franchise hors réseau due; Votre assureur maladie paiera le reste du montant autorisé.
La façon dont un fournisseur hors réseau gère la partie de la facture qui est supérieure et supérieure au montant autorisé peut varier. Dans certains cas, surtout si vous l'avez négocié à l'avance, le fournisseur renoncera à ce solde excédentaire. Dans d'autres cas, le fournisseur vous facturera la différence entre le montant autorisé et les frais initiaux. C'est ce qu'on appelle la facturation d'équilibre et cela peut vous coûter beaucoup.
Pourquoi les assureurs-maladie attribuent-ils un montant autorisé pour les soins hors réseau? C'est un mécanisme pour limiter leur risque financier. Puisque les plans de santé ne peuvent pas contrôler les coûts hors réseau avec des rabais pré-négociés, ils doivent les contrôler en assignant une limite supérieure à la facture.
Disons que votre plan de santé exige que vous payiez 50% de coassurance pour les soins hors réseau. Sans un contrat pré-négocié, un fournisseur hors réseau pourrait facturer 100 000 $ pour une simple visite de bureau.
Si votre régime de soins de santé n'attribue pas de montant autorisé, il sera obligé de payer 50 000 $ pour une visite de bureau qui pourrait normalement coûter 250 $. Votre plan de santé se protège de ce scénario en affectant un montant autorisé aux services hors réseau.
Malheureusement, en se protégeant des accusations déraisonnables, il vous incombe de traiter ces accusations déraisonnables. C'est un désavantage évident d'obtenir des soins hors réseau et c'est la raison pour laquelle vous devez toujours négocier à l'avance les frais pour les soins hors réseau.