Il peut y avoir des moments où un fournisseur hors réseau est nécessaire
Un fournisseur hors réseau est celui qui n'a pas contracté avec votre compagnie d'assurance pour le remboursement à un taux négocié. Certains régimes de soins de santé, comme les HMO , ne remboursent pas du tout les fournisseurs hors réseau, ce qui signifie qu'en tant que patient, vous serez responsable du montant total facturé par votre médecin. D'autres plans de santé offrent une couverture pour les fournisseurs hors réseau, mais votre responsabilité en tant que patient serait plus élevée que si vous voyiez un fournisseur en réseau.
Raisons du choix des soins de santé hors réseau
Bien que cela puisse initialement vous coûter plus d'argent, il peut arriver que vous jugiez nécessaire, voire souhaitable, d'utiliser un fournisseur hors réseau.
Parfois, vous n'avez pas le choix, ou il est logique de choisir un fournisseur de soins de santé non-réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste des scénarios dans lesquels vous pouvez faire appel pour une couverture en réseau, ou il peut être automatiquement accordé:
Urgences: Dans une situation d'urgence, vous devez rechercher l'aide disponible la plus proche. La Loi sur les soins abordables exige que les assureurs couvrent les soins d'urgence comme s'il s'agissait d'un réseau, peu importe si les soins d'urgence sont obtenus dans une installation en réseau ou hors réseau. Cependant, la salle d'urgence hors réseau et les médecins peuvent encore vous envoyer une facture d'équilibre , et la facturation du solde n'est pas restreinte par l'ACA (bien que certains états l'aient restreinte ). Si ce n'est pas vraiment une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau; vous devriez aller à un fournisseur couvert à la place.
Soins spécialisés: Si vous avez une affection rare pour laquelle aucun spécialiste n'est inclus dans votre plan, les soins hors réseau peuvent être cruciaux.
Changer de fournisseur compromettrait votre santé: si vous êtes en train de traiter un problème grave ou de fin de vie et que votre fournisseur quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de continuer à le faire en sortant du réseau.
Vous pouvez faire appel pour une couverture réseau continue, ne serait-ce que pour une période ou un nombre de visites défini.
Soins à l'extérieur de la ville: Si vous avez besoin de soins médicaux lorsque vous n'êtes pas chez vous, vous devrez peut-être quitter le réseau, mais certains assureurs traiteront votre visite à un fournisseur non participant comme s'il était en réseau. Cependant, les fournisseurs en réseau peuvent être disponibles. Si ce n'est pas une urgence, il est préférable de contacter d'abord votre assureur pour le savoir.
Problèmes de proximité: L'ACA exige que les assureurs maintiennent des réseaux de fournisseurs adéquats en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour atteindre un fournisseur de soins médicaux, mais les lignes directrices concernant ce qui est adéquat varient d'un État à l'autre. Si vous vivez dans une région rurale et qu'il n'y a pas d'accès réaliste à un fournisseur de réseau dans votre région, votre santé continue peut dépendre de l'utilisation d'un médecin non participant. Dans ces cas, vous pouvez faire appel pour obtenir une couverture pour un fournisseur hors réseau dans votre région.
Catastrophes naturelles: Les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire les installations médicales et forcer les gens à évacuer vers d'autres zones où ils doivent se faire soigner. Parfois, ces patients peuvent être admissibles à des tarifs dans le réseau dans le cadre d'une déclaration d'urgence par l'État ou le gouvernement fédéral.
Le fournisseur hors réseau peut encore vous envoyer une facture
Il est important de noter que même si votre compagnie d'assurance traite vos soins hors réseau comme s'il s'agissait d'un réseau, la loi fédérale n'exige pas que le fournisseur hors réseau accepte le paiement intégral de votre compagnie d'assurance.
Par exemple, disons que votre compagnie d'assurance a un taux « raisonnable et habituel » de 500 $ pour une certaine procédure, et vous avez déjà atteint votre franchise dans le réseau. Ensuite, vous vous retrouvez dans une situation où un fournisseur hors réseau effectue la procédure, mais c'est l'un des scénarios décrits ci-dessus et votre assureur accepte de payer les 500 $.
Mais si le fournisseur hors réseau facture 800 $, il peut quand même vous envoyer une facture pour les autres 300 $.
C'est ce qu'on appelle la facturation de l'équilibre , et il est généralement légal si le fournisseur n'est pas dans le réseau de votre plan de santé.
Certains États ont abordé cette question pour certains scénarios, notamment en Floride (fournisseurs hors réseau qui travaillent dans des hôpitaux en réseau) et à New York (situations d'urgence). Mais dans l'ensemble, la facturation de l'équilibre est toujours un problème lorsque les patients reçoivent des soins en dehors du réseau de leur assureur.
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid, Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. FAQ sur la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, Ensemble 1. Services d'urgence hors réseau.
> Fonds du Commonwealth. Équilibrer la facturation par les fournisseurs: évaluer les protections des consommateurs dans tous les États . 2017
> Institut urbain. Robert Wood Johnson Foundation. Assurer la conformité aux normes d'adéquation du réseau: leçons tirées de quatre États . Mars 2017.