J'ai récemment entendu une diatribe d'un débutant frustré d'assurance-maladie. Il a dit qu'il avait déjà payé plus que le montant annuel de l'assurance-maladie déductible dans les primes mensuelles cette année, mais son assurance-maladie ne payait toujours pas pour les visites de son médecin. Quand il a appelé son plan de santé pour savoir pourquoi ils ne payaient pas, on lui a dit qu'il n'avait pas encore atteint sa franchise.
Il pensait que les primes qu'il versait chaque mois devaient être créditées à sa franchise annuelle. Malheureusement, l'assurance maladie ne fonctionne pas de cette façon; les primes ne comptent pas pour votre franchise.
Si les primes ne comptent pas pour votre franchise, alors à quoi servent-elles?
Les primes d'assurance maladie sont le coût de la police d'assurance maladie. C'est ce que vous payez à la compagnie d'assurance maladie en échange de l'accord de l'assureur d'assumer une partie du risque financier de vos coûts de santé ce mois-là.
Mais, même lorsque vous payez vos primes d'assurance santé, votre assurance maladie ne paie pas 100% du coût de vos soins de santé. Vous partagez le coût de vos dépenses de santé avec votre assureur lorsque vous payez des franchises, des quotes - parts et de la coassurance , communément appelées frais de partage des coûts. Votre compagnie d'assurance maladie paie le reste de vos coûts de soins de santé, à condition que vous ayez suivi les règles de gestion des soins du plan de santé pour obtenir les soins de santé.
Le partage des coûts permet aux compagnies d'assurance maladie de vendre des polices d'assurance santé avec des primes plus abordables parce que:
- Si vous avez une certaine «peau dans le jeu», vous éviterez d'obtenir des soins dont vous n'avez pas vraiment besoin. Par exemple, vous n'irez pas chez le médecin pour chaque petite chose si vous devez payer un co-paiement de 50 $ chaque fois que vous consultez le médecin. Au lieu de cela, vous n'irez que lorsque vous en avez vraiment besoin.
- Le risque financier auquel l'assureur est confronté est réduit du montant du partage des coûts que vous devez payer. Chaque dollar que vous payez pour votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance lorsque vous recevez des soins de santé représente un dollar de moins que votre compagnie d'assurance-maladie doit payer.
Sans le partage des coûts comme les franchises, les primes d'assurance-maladie seraient encore plus élevées qu'elles ne le sont actuellement.
Quel est votre risque financier? Que ferez-vous?
Lorsque vous êtes assuré, la description du partage des coûts dans votre police d'assurance santé ou Résumé des garanties et de la couverture indique le montant de vos frais médicaux que vous payez et combien votre compagnie d'assurance maladie paie . Il devrait indiquer clairement combien votre franchise est, combien vos copays sont, et combien votre coassurance est.
De plus, la limite des dépenses personnelles de votre régime d'assurance-maladie devrait être clairement indiquée dans votre police ou dans le Résumé des garanties et de la couverture. En 2018, la limite des dépenses personnelles ne peut dépasser 7 350 $ pour une personne seule ou 14 700 $ pour une famille, sauf si vous avez un régime d'assurance-maladie grand- mère ou bénéficiant de droits acquis . Ces limites supérieures des frais remboursables passeront en 2019 à 7 900 $ pour une personne et à 15 800 $ pour une famille. Au cours d'une année, de nombreux régimes sont disponibles avec des limites dépassant ces limites maximales, mais ils ne peuvent pas dépasser les limites fédérales.
La limite de votre poche vous protège contre des pertes financières illimitées en cas de dépenses de santé très élevées. Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de copays et de coassurance pour avoir atteint votre maximum de déboursés chaque année, votre régime d'assurance-maladie commence à couvrir 100% du coût de vos soins en réseau, médicalement nécessaires pour le reste de l'année. Vous n'avez pas à payer plus de partage des coûts cette année-là. Cependant, vous devez toujours payer vos primes mensuelles ou votre police d'assurance santé sera annulée .
Alors, quel est le moins que tu puisses devoir, et qu'est-ce que tu pourrais le plus devoir? Vous devriez le moins si vous n'avez pas besoin de soins de santé toute l'année.
Dans ce cas, vous n'auriez aucun frais de partage des coûts. Tout ce que vous devez est vos primes mensuelles. Prenez votre coût de prime mensuel et multipliez-le par 12 mois pour trouver vos dépenses annuelles totales pour l'assurance santé.
Vous devriez le plus si vous avez des frais de soins de santé vraiment élevés parce que vous avez souvent besoin de soins ou vous avez eu un épisode de soins très coûteux, comme avoir besoin d'une intervention chirurgicale. Dans ce cas, le maximum que vous devez au partage des coûts est le maximum déboursé de votre police. Ajouter votre déboursé au montant de vos primes pour l'année, et cela devrait définir la limite supérieure de ce que vous pourriez devoir pour les frais de soins de santé couverts cette année.
Méfiez-vous, cependant. Toutes les dépenses de santé ne sont pas couvertes. Par exemple, certains types d'assurance-maladie ne paieront pas les soins à moins que vous ne les receviez d'un fournisseur de réseau (et si votre régime de soins de santé couvre les soins hors réseau, vous aurez une franchise plus élevée et plus de -pocket exposition pour les services hors réseau). La plupart des assureurs santé ne paieront pas pour des services qui ne sont pas médicalement nécessaires. Certains régimes de soins de santé ne paieront pas pour certains types de soins à moins d'avoir obtenu une autorisation préalable .
Qui paie la prime pour votre police d'assurance maladie?
La prime est le coût d'achat de l'assurance, peu importe si vous utilisez le plan ou non. Mais dans la plupart des cas, les personnes assurées par la police ne doivent pas payer elles-mêmes la totalité des primes. Environ la moitié des Américains obtiennent leur assurance maladie via un plan parrainé par un emploi, soit en tant qu'employé, soit en tant que conjoint ou à la charge d'un employé.
Selon une enquête de la Kaiser Family Foundation de 2017 sur les avantages sociaux des employeurs, les employeurs paient en moyenne près de 70% du total des primes familiales pour les employés bénéficiant d'une assurance santé parrainée par un employeur. Bien sûr, on peut faire valoir que les cotisations de l'employeur font simplement partie de la rémunération de l'employé, ce qui est vrai. Mais les économistes doutent que les employés reçoivent simplement tout cet argent en salaires supplémentaires si l'assurance maladie parrainée par l'employeur devait être éliminée, car l'assurance maladie est une partie fiscalement avantageuse de l'ensemble de la rémunération de l'employeur.
Parmi les personnes qui achètent leur propre assurance maladie sur le marché individuel, les plans sont disponibles via les échanges ACA et hors bourse . Parmi les personnes qui achètent une couverture par le biais des bourses, 84% recevaient des crédits d'impôt sur les primes (subventions) en 2017 pour compenser une partie de leurs primes. Parmi les personnes vivant dans des États qui dépendent entièrement de HealthCare.gov, la prime moyenne avant subvention était de 476 $ par mois en 2017, tandis que la prime moyenne après subvention était de seulement 153 $ par mois. De toute évidence, les primes de primes couvrent la majorité des primes pour la majorité des inscrits.
Mais les personnes qui achètent leur propre couverture en dehors des bourses paient elles-mêmes la totalité des primes, tout comme les personnes qui achètent une couverture par le biais des bourses mais dont le revenu dépasse 400% du seuil de pauvreté (à titre de référence, 98 400 $). famille de fou r pour la couverture 2018).
Apprendre encore plus
- Qu'est-ce qui compte pour votre franchise d'assurance maladie?
- Soins de santé vous obtenez sans payer votre franchise
- Comment calculer votre paiement de Coinsurance
- Qu'est-ce qui ne compte pas pour votre limite de sortie de poche?
- Franchise contre Copayment-Quelle est la différence?
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid, instantané des effectifs actualisés 2017 . 12 juin 2017.
> Centres pour les services Medicare et Medicaid, fichiers d'utilisation publique de la période d'inscription ouverte du marché 2017.
> Registre fédéral, Loi sur la protection des patients et les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2019 (règle proposée). 2 novembre 2017.
Registre fédéral, Protection des patients et Loi sur les soins abordables; HHS Avis de bénéfice et paramètres de paiement pour 2018; Modifications aux périodes d'inscription spéciales et au programme du régime dirigé par le consommateur. 22 décembre 2016.
> Kaiser Family Foundation, couverture d'assurance maladie de la population totale. 2016
> Kaiser Family Foundation, 2017 Enquête sur les avantages pour la santé des employeurs. 19 septembre 2017.