Un groupe de fournisseurs de soins de santé sous contrat
Un réseau de prestataires d'assurance maladie est un groupe de prestataires de soins de santé qui ont passé un contrat avec une compagnie d'assurance maladie (par le biais d'un HMO, d'un OEB ou d'un OPP ) pour fournir des soins à prix réduit.
Le réseau d'un plan de santé comprend les fournisseurs de soins de santé primaires , les médecins spécialisés, les laboratoires, les établissements de radiologie, les sociétés de soins à domicile, les hospices , les fournisseurs de matériel médical, les centres de perfusion, les chiropraticiens et les centres de chirurgie d'un jour.
Les compagnies d'assurance maladie veulent que vous utilisiez les fournisseurs de leur réseau pour deux raisons principales:
- Ces fournisseurs ont respecté les normes de qualité du plan de santé.
- Ils ont accepté d'accepter un taux d'escompte négocié pour leurs services, en échange du volume de patients qu'ils recevront en faisant partie du réseau du régime.
Pourquoi le réseau de votre régime de santé est important
Vous paierez moins d' argent et de coassurance lorsque vous recevez vos soins d'un fournisseur en réseau, par rapport à quand vous recevez vos soins d'un fournisseur hors réseau . En fait, de nombreux HMO ne paieront même pas pour les soins que vous avez reçus d'un fournisseur hors réseau, sauf dans des circonstances atténuantes . Même les OPP moins restrictives facturent généralement 20 ou 30% de coassurance pour les fournisseurs en réseau et 50 ou 60% de coassurance pour les fournisseurs hors réseau, et ont tendance à avoir des franchises plus élevées et des déboursés plus élevés quand vous allez en dehors du réseau.
Un fournisseur de réseau facture directement votre régime de soins de santé, ne percevant que le montant copay ou déductible de vous au moment des services (pour la coassurance, qui est un pourcentage du montant total - plus qu'un taux forfaitaire comme le copay et la franchise - il est généralement préférable de demander au fournisseur de facturer l'assurance d'abord, puis votre facture sera déterminée sur la base du taux négocié que le transporteur a avec le fournisseur).
Cependant, un fournisseur hors réseau pourrait ne pas déposer une demande d' assurance pour vous. En fait, plusieurs exigent que vous payez vous-même la totalité de la facture, puis soumettez une réclamation auprès de votre compagnie d'assurance afin que la compagnie d'assurance puisse vous rembourser. Cela représente beaucoup d'argent pour vous, et s'il y a un problème avec la réclamation, c'est vous qui avez perdu l'argent.
Un fournisseur dans le réseau n'est pas autorisé à vous facturer le solde . Ils doivent accepter le taux contracté, y compris votre copay ou coassurance, comme paiement intégral ou ils seront en violation de leur contrat avec votre compagnie d'assurance maladie.
Mais puisque les fournisseurs hors réseau n'ont aucun contrat avec votre compagnie d'assurance, ces règles ne s'appliquent pas à eux. Dans certains États, un fournisseur hors réseau peut vous facturer tout ce qu'ils choisissent, peu importe ce que votre compagnie d'assurance-maladie dit est un frais raisonnable et coutumier pour ce service. Étant donné que votre compagnie d'assurance ne paiera qu'un pourcentage des frais raisonnables et habituels, vous serez responsable du reste de la facture avec un fournisseur hors réseau. Ainsi, un fournisseur en réseau est généralement la meilleure option.
Changements du réseau des fournisseurs dans le cadre de l'ACA
La Loi sur les soins abordables, qui risque d' être abrogée et remplacée sous l'administration Trump , exige des plans de santé pour couvrir les services d'urgence hors réseau avec le même partage des coûts qu'ils utiliseraient si le fournisseur avait été en réseau.
Toutefois, il n'est pas nécessaire que la salle d'urgence hors réseau accepte le paiement au niveau du réseau de votre régime de soins de santé comme paiement intégral. Cela signifie que l'hôpital est toujours autorisé à équilibrer la facture pour la partie des soins d'urgence qui n'a pas été payée par le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé (vous pouvez voir comment cela pourrait se produire si vous considérez que les plans de santé négocient les frais avec leurs hôpitaux en réseau, et un hôpital hors réseau peuvent ne pas considérer ces frais inférieurs comme adéquats).
Dans le marché individuel (assurance santé que vous achetez pour vous-même, plutôt que d'obtenir auprès d'un employeur ou d'un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid ), les réseaux de fournisseurs se sont rétrécis au cours des dernières années.
Il y a plusieurs raisons à cela, notamment:
- Les assureurs-maladie se sont concentrés sur la recherche des fournisseurs offrant le meilleur rapport qualité-prix
- Les réseaux plus petits donnent aux transporteurs un plus grand pouvoir de négociation en termes de prix.
- Les plans de PPO à large réseau tendent à attirer des patients plus malades, et les coûts de réclamations qui en résultent sont plus élevés.
- Les HMO avec des exigences de contrôle aident les assureurs à réduire les coûts, contrairement aux OPP où les patients peuvent choisir de s'adresser directement à un spécialiste plus onéreux.
Les assureurs sur le marché individuel ne peuvent plus utiliser la souscription médicale pour refuser la couverture aux personnes ayant des conditions préexistantes (encore une fois, cela pourrait changer sous l'administration Trump), et la couverture qu'ils doivent fournir est assez uniforme et étendue, grâce à l' ACA. exigences essentielles en matière de santé . Les transporteurs sont également limités en termes de pourcentage de primes qu'ils peuvent dépenser en frais administratifs.
Tout cela leur a laissé moins d'options pour rivaliser sur le prix. Une avenue qu'ils ont encore est de passer de plans de PPO réseau plus coûteux plus coûteux à HMO réseau étroit. Cela a été une tendance dans de nombreux États au cours des dernières années, et certains États n'ont plus de grands transporteurs offrant des plans PPO sur le marché individuel. Pour les inscrits en bonne santé, ce n'est généralement pas un problème, car ils n'ont pas tendance à avoir une longue liste de fournisseurs existants qu'ils veulent continuer à utiliser. Mais les OPP de réseau étendus ont tendance à attirer les personnes malades - malgré les primes plus élevées - car elles permettent l'accès à un plus large éventail de spécialistes et d'établissements médicaux. Comme les régimes de santé ne peuvent plus discriminer les personnes malades en leur refusant la couverture, de nombreux transporteurs ont choisi de limiter leurs réseaux à la place.
Dans certains états, les réseaux à plusieurs niveaux sont maintenant disponibles, avec un partage des coûts plus faible pour les patients qui utilisent des fournisseurs dans le niveau préféré du transporteur.
Tout cela signifie qu'il est plus important que jamais d'examiner les détails du réseau de votre régime de santé, de préférence avant que vous ayez besoin d'utiliser votre couverture. Assurez-vous que vous comprenez si votre régime couvrira les soins hors réseau (beaucoup ne le font pas) et s'ils le feront, combien cela vous coûtera. Assurez-vous de savoir si votre plan exige que vous consultiez votre médecin de soins primaires avant de consulter un spécialiste, et pour quels services une préautorisation est requise. Plus vous en savez sur le réseau de votre régime, moins il sera stressant de devoir utiliser votre couverture pour une réclamation médicale importante.
Mis à jour par Louise Norris.
> Sources:
> Housedocs.house.gov. Compilation de la Loi sur la protection des patients et des soins abordables . Tel qu'amendé jusqu'au 1er mai 2010.
> Fondation de la famille Kaiser. Expliquer la réforme des soins de santé: Ratio de perte médicale (RML). 29 février 2012.