La fourchette normale de paiement pour un service spécifique lié à la santé
Lorsque vous traitez avec l'assurance santé , un terme que vous pouvez rencontrer est un frais raisonnable et coutumier. Il est important de comprendre ce que sont les frais raisonnables et habituels.
Aperçu
Un honoraire raisonnable et habituel est la somme d'argent qu'un fournisseur de soins de santé particulier détermine est la gamme normale ou acceptable de paiement pour un service ou une procédure médicale spécifique de santé.
Des frais raisonnables et habituels sont appliqués dans des zones géographiques données, et le nombre exact de ces frais dépend de l'emplacement du service.
Si les frais d'une procédure ou d'un service médical que vous (ou votre médecin) soumettez à votre professionnel de la santé sont plus élevés que ce que le régime considère généralement comme normal ou acceptable pour le service couvert, votre régime d'assurance maladie peut ne pas autoriser ou couvrir montant total qui vous est facturé. Ainsi, vous pourriez devoir payer la différence de votre poche.
Les personnes qui ont une assurance maladie sont inscrites dans un plan de gestion des soins (comme un OPP ou un HMO) n'ont pas à s'inquiéter des frais raisonnables et habituels, car ils ne sont pas soumis à eux.
Procédures dentaires
Des frais raisonnables et habituels sont souvent utilisés pour les procédures dentaires. Ils étaient particulièrement fréquents lorsque la plupart des gens avaient une assurance médicale majeure ou une assurance maladie. Maintenant, cependant, beaucoup sinon la plupart des Américains qui ont une assurance maladie sont inscrits dans un certain type de plan de soins gérés (comme un PPO ou HMO) et ne sont pas soumis à des frais raisonnables et coutumiers.
Si vous êtes dans un PPO et décidez de sortir du réseau pour des soins, vous devrez peut-être payer une coassurance , qui est habituellement d'environ 20%. Parfois, vous devrez peut-être également payer un montant supplémentaire en fonction des frais raisonnables et habituels.
Exemple
Voici un exemple de frais raisonnables et habituels:
Disons que vous êtes sorti du réseau pour une procédure chirurgicale mineure.
Le médecin facture 1500 $ pour la procédure, mais le plan de santé a déterminé que les frais raisonnables et habituels pour la procédure en question sont de 1000 $. Votre plan de santé paiera alors le médecin 800 $ et vous devrez payer 200 $ de coassurance. Le médecin peut également vous envoyer une facture pour les 500 $ restants.
L'emplacement entre en jeu, cependant. Selon l'endroit où vous vivez et où une procédure est effectuée, vos lois d'assurance d'État, et les arrangements contractuels entre les fournisseurs et les plans de santé peuvent travailler pour déterminer combien exactement vous devrez payer.
Aussi connu sous le nom: Un frais raisonnable et coutumier est également communément appelé des frais habituels, des frais raisonnables, et des frais coutumiers.