Quelle est la différence entre un co-paiement et la coassurance? Les deux compagnies d' assurance maladie aident les compagnies d' assurance maladie à économiser de l'argent (et donc à réduire vos primes) en vous rendant responsable d'une partie de vos factures de soins de santé. Les deux sont des formes de partage des coûts , ce qui signifie que vous payez une partie du coût de vos soins et que la compagnie d'assurance maladie paie une partie du coût de vos soins.
La différence entre copay et coassurance est en
- comment la part des coûts est répartie entre vous et votre compagnie d'assurance maladie.
- le montant du risque financier auquel vous êtes exposé.
Comment fonctionne un Copay
Un co-paiement est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un type particulier de service de soins de santé. Par exemple, vous pourriez avoir un copay de 40 $ pour voir un médecin de soins primaires et un copay de 20 $ pour remplir une ordonnance. Vous payez le montant de copay; votre compagnie d'assurance maladie paie le reste de la facture. Votre copay pour ce service particulier ne change pas, peu importe combien le médecin charge, ou combien coûte l'ordonnance.
Contrairement à une franchise qui n'est payée qu'une fois par an, vous payez le copay chaque fois que vous utilisez ce type de service de santé. Donc, si vous avez une copay de 40 $ pour les visites chez le médecin et que vous voyez le médecin trois fois pour votre entorse à la cheville, vous devrez payer 40 $ par visite, pour un total de 120 $.
Comment fonctionne Coinsurance
Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût d'un service de soins de santé (généralement après que vous ayez atteint votre franchise, et vous ne devez continuer à payer la coassurance que lorsque vous avez atteint le maximum de votre régime pour l'année). Votre compagnie d'assurance maladie paie le reste du coût.
Par exemple, si vous avez une coassurance de 20% pour l'hospitalisation, cela signifie que vous payez 20% du coût de l'hospitalisation et que votre assureur-maladie paie les 80% restants.
Étant donné que les compagnies d'assurance maladie négocient des tarifs réduits auprès de leurs fournisseurs en réseau , vous payez la coassurance sur le taux réduit . Par exemple, si vous avez besoin d'une IRM, l'installation d'IRM peut avoir un taux standard de 600 $. Mais, puisque votre compagnie d'assurance maladie a négocié un taux réduit de 300 $, votre coût de coassurance serait de 20% du taux d'actualisation de 300 $, ou 60 $. La facturation de la coassurance sur le plein tarif plutôt que sur le taux réduit est une erreur de facturation courante qui vous coûtera plus que ce que vous devriez payer. Si votre régime utilise la coassurance, vous devez vous assurer que la facture est envoyée en premier lieu à votre compagnie d'assurance maladie pour les ajustements applicables, puis que votre part vous est facturée (au lieu de payer votre pourcentage à l'avance) de service).
Avantages et inconvénients de Copay contre Coinsurance
L'avantage d'un copay est qu'il n'y a pas de surprise sur le coût d'un service. Si votre copay est de 40 $ pour voir le médecin, vous savez exactement combien vous devez avant même de prendre rendez-vous.
D'un autre côté, si le service coûte moins cher que le copay, vous devez toujours payer le copay complet (cela peut parfois être le cas pour les médicaments génériques, qui peuvent avoir un coût de vente si bas que la couverture de votre plan de santé les médicaments pourraient être plus élevés que le coût de détail des médicaments). Si vous consultez fréquemment le médecin ou remplissez beaucoup d'ordonnances, les copaiements peuvent s'accumuler rapidement.
Coinsurance est plus risqué pour vous puisque vous ne saurez pas exactement combien vous devrez jusqu'à ce que le service est effectué. Par exemple, vous pourriez obtenir une estimation de 6000 $ pour votre chirurgie à venir. Puisque vous avez une coassurance de 20%, votre part du coût devrait être de 1200 $.
Mais, que se passe-t-il si le chirurgien rencontre un problème inattendu au cours de la chirurgie et qu'il doit aussi y remédier? Votre facture d'opération pourrait atteindre 10 000 $ plutôt que l'estimation initiale de 6 000 $. Puisque votre coassurance est de 20% du coût, vous devez maintenant 2 000 $ au lieu des 1 200 $ prévus (le maximum déboursé de votre régime de santé plafonnera le montant que vous devez, donc ce n'est pas un risque illimité).
Les compagnies d'assurance aiment les arrangements de coassurance parce qu'elles savent que vous devrez assumer une part plus importante du coût des choses coûteuses dans le cadre d'une coassurance que si vous payiez une simple copay. Ils espèrent que cela vous motivera à vous assurer que vous avez vraiment besoin de ce test ou de cette procédure onéreuse, car votre part du coût peut être très élevée, même si ce n'est que 20% ou 30% de la facture.
Quand la franchise s'applique-t-elle?
La plupart des régimes d'assurance maladie ont une franchise qui doit être respectée avant que le partage de coassurance entre en jeu. Cela signifie que vous paierez 100 pour cent du coût négocié du plan pour votre traitement médical jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise, puis la division de coassurance s'appliquera jusqu'à vous atteignez votre maximum de déboursés pour l'année.
Les coptes s'appliquent habituellement dès le début, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise, puisqu'ils ont tendance à s'appliquer aux services qui sont distincts de la franchise. Ainsi, votre régime pourrait avoir une franchise et une coassurance qui s'appliquent aux soins aux patients hospitalisés, mais les copais qui s'appliquent aux visites de bureau et aux ordonnances.
Comment un copay et Coinsurance sont utilisés ensemble
Vous n'avez généralement pas à payer à la fois un copay et coassurance sur le même service de santé. Par exemple, il serait inhabituel de payer une copay de 40 $ pour une visite au cabinet médical, et de payer une coassurance de 20% du coût de cette même visite. Cependant, il n'est pas illégal pour les assureurs maladie d'exiger cela. Lisez attentivement le sommaire des avantages lorsque vous choisissez un régime d'assurance-maladie, de sorte que vous sachiez si un régime d'assurance-maladie exige cette double forme de partage des coûts.
Vous pourriez finir par payer simultanément un copay et une coassurance pour différentes parties d'un service de santé complexe. Voici comment cela pourrait fonctionner. Disons que vous avez un copay de 50 $ pour les visites chez le médecin lorsque vous êtes à l'hôpital et une coassurance de 30% pour l'hospitalisation. Si le médecin vous rend visite quatre fois à l'hôpital, vous devrez payer une copay de 50 $ pour chacune de ces visites, soit un total de 200 $ de frais de copay. Vous devrez également à l'hôpital un paiement de 30% de coassurance pour votre part de la facture d'hôpital. Il peut sembler que vous êtes invité à payer à la fois un copay et coassurance pour le même séjour à l'hôpital. Mais, vous payez vraiment un copay pour les services du docteur, et la coassurance pour les services de l'hôpital, qui sont facturés séparément.
Certains plans de santé ont des copays qui s'appliquent dans certaines situations mais sont supprimés dans d'autres. Un exemple courant est celui des copay qui s'appliquent aux visites aux urgences mais qui sont annulés si vous finissez par être admis à l'hôpital. Dans le cadre de ce type de régime, une visite à l'urgence qui n'entraîne pas d'hospitalisation pourrait coûter 100 $. Mais si la situation est suffisamment grave pour que vous finissiez par être hospitalisé, vous n'auriez pas à payer la copai de 100 $, mais vous devrez plutôt payer votre franchise et coassurance (pour la visite complète à l'hôpital, y compris votre séjour aux urgences et votre temps en tant que patient admis), jusqu'au maximum de votre poche.
Copays et Coinsurance pour les médicaments sur ordonnance
La différence entre copay et coassurance peut être particulièrement déroutante avec la couverture de médicaments sur ordonnance. La plupart des assureurs de santé ont un formulaire de médicaments qui vous indique quels médicaments sont couverts par le plan de santé et quel type de partage des coûts est requis. Le formulaire place les médicaments dans différentes catégories de prix, ou niveaux, et nécessite un arrangement de partage des coûts différent pour chaque palier.
Par exemple, le niveau le plus bas pourrait être les médicaments génériques et les médicaments courants, plus anciens et bon marché. Ce niveau pourrait exiger une copay de 15 $ pour un approvisionnement de 90 jours d'un médicament. Le deuxième niveau pourrait être des médicaments de marque plus coûteux et nécessiter une copay de 35 $ pour un approvisionnement de 90 jours. Mais le niveau supérieur (sur la plupart des plans de santé, soit le niveau 4 ou 5, mais certains régimes de santé décomposent les médicaments en six niveaux) pourrait être des médicaments spécialisés très coûteux qui coûtent des milliers de dollars par dose.
Pour ce niveau, le plan de santé peut abandonner le partage des coûts copay utilisé sur les niveaux inférieurs et passer à une coassurance de 20 à 40%. La coassurance sur les médicaments les plus coûteux permet à l'assureur de limiter son risque financier en transférant une plus grande part du coût du médicament sur vous. Cela peut être déroutant puisque la plupart de vos ordonnances nécessiteront une copay fixe, mais les prescriptions les plus coûteuses, les médicaments de haut niveau, nécessiteront un pourcentage de coassurance plutôt qu'un copay.
Si vous êtes dans cette situation et que vous êtes confronté à la possibilité d'avoir à payer des milliers de dollars par mois pour des médicaments spécialisés, vous serez heureux de savoir qu'une fois que vous aurez atteint le maximum de votre plan pour l'année, votre plan de santé commencera à payer 100 pour cent du coût des médicaments pour le reste de l'année. À moins que votre régime ne soit grand - père ou grand - père , le maximum déboursé ne peut être supérieur à 7 150 $ en 2017 et à 7 350 $ en 2018 (ces limites s'appliquent à une personne seule, si plus d'une personne dans votre famille a besoin de soins médicaux, la limite est deux fois plus élevée).
La coassurance contre copay peut être déroutante, mais comprendre la différence entre copay et coassurance signifie que vous êtes mieux équipé pour choisir un plan de santé qui répond à vos attentes, budget pour les frais médicaux, et attraper les erreurs dans vos factures médicales.
> Sources:
> Ministère de la Santé et des Services sociaux, Loi sur la protection des patients et des soins abordables, Avis sur les avantages sociaux et les paramètres de paiement pour 2017. 8 mars 2016.
> Département de la santé et des services humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, avis sur les avantages et les paramètres de paiement du HHS pour 201 8. 22 décembre 2016.