Votre médecin vous a-t-il prescrit un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime de soins de santé? Beaucoup de gens sont choqués d'apprendre que leur plan de santé a une liste de médicaments qu'il paiera pour; Si votre médicament n'est pas sur cette liste, votre assurance maladie ne paiera pas pour cela.
Si vous avez essayé de remplir une ordonnance seulement pour que la pharmacie vous dise que votre assurance maladie ne paiera pas pour vous, vous êtes probablement frustré.
Il est tentant de penser: «Mon médecin m'a prescrit ce médicament parce que j'en ai besoin. Pourquoi ma compagnie d'assurance-maladie pense-t-elle pouvoir dire à mon docteur quels médicaments je peux et ne peux pas avoir?
Tout d'abord, comprenez que votre plan de santé ne dit pas que vous ne pouvez pas avoir le médicament prescrit par votre médecin. Plutôt, exclure un médicament de son formulaire, c'est plutôt dire qu'il ne paiera pas pour ce médicament en particulier. Vous pouvez toujours l'avoir si vous ou quelqu'un d'autre paie pour cela. Il est également possible de convaincre votre régime d'assurance-santé de payer pour un médicament qui ne figure pas sur son formulaire.
Comprendre pourquoi votre régime d'assurance-maladie a choisi de garder le médicament qui vous a été prescrit hors de sa liste de médicaments vous aidera à décider comment procéder.
Pourquoi votre médicament ne figure-t-il pas sur votre formulaire de médicaments?
Le comité des pharmacies et des produits thérapeutiques de votre régime d'assurance-maladie pourrait exclure un médicament de sa liste de médicaments pour quelques raisons courantes:
- Le plan de santé veut que vous utilisiez un médicament différent dans cette même classe thérapeutique.
- Le médicament est disponible en vente libre.
- Le médicament n'a pas été approuvé par la FDA des États-Unis ou est expérimental.
- Le plan de santé a des préoccupations au sujet de la sécurité ou de l'efficacité du médicament.
- Le médicament est considéré comme un «style de vie» et n'est donc pas médicalement nécessaire. Les médicaments utilisés pour la perte de poids, la dysfonction érectile ou à des fins cosmétiques peuvent tomber dans cette catégorie.
Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui fonctionnent de manière similaire ou qui traitent une certaine condition. Des exemples de classes thérapeutiques incluent les antibiotiques et les antihistaminiques. Un plan de santé peut vouloir que vous utilisiez un médicament différent dans la même classe thérapeutique pour plusieurs raisons. Un médicament peut avoir un meilleur bilan de sécurité, moins d'effets secondaires ou être plus efficace que son concurrent. Toutefois, le coût est la raison la plus courante pour laquelle votre régime d'assurance-maladie vous demande d'utiliser un médicament en particulier et laisse les médicaments concurrents hors de sa liste de médicaments.
Les régimes de soins de santé tentent d'économiser de l'argent en vous orientant vers des options de médicaments d'ordonnance moins chères au sein de la même classe thérapeutique. Ils peuvent le faire en exigeant une quote-part plus élevée pour le médicament le plus cher; ou, ils peuvent laisser la drogue plus coûteuse de la liste de médicaments entièrement.
Dans certains cas, un régime de soins de santé peut conclure une entente avec le fabricant d'un médicament coûteux pour obtenir le médicament à un prix réduit en excluant un médicament concurrent de son formulaire de médicaments. Le plan de santé économise de l'argent en obtenant le médicament cher à un prix réduit. Le fabricant de médicaments est heureux parce qu'il obtiendra une plus grande part du marché pour son médicament si son concurrent est expulsé de la liste des médicaments d'un grand plan de santé.
Les seules parties mécontentes de ce type de transaction sont le fabricant du médicament qui a été exclu, et vous si le médicament exclu s'avère être celui que vous voulez.
Maintenant que vous comprenez pourquoi votre médicament sur ordonnance ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime, vous devez décider ce que vous voulez faire. Vous avez plusieurs options. Apprenez ce que ces options sont et où aller à partir d'ici "Mon médicament sur ordonnance n'est pas sur mon formulaire de médicaments régime de santé. Et maintenant?"
Apprenez-en davantage sur la liste des médicaments de votre régime d'assurance-maladie dans « Comprendre votre formulaire de médicaments ».