Assurance médicaments sur ordonnance

Un aperçu de l'assurance médicaments

Les médicaments sur ordonnance représentent une part importante de notre système de santé. Le Journal de l'American Medical Association (JAMA) a rapporté que 59% des Américains ont utilisé au moins un médicament d'ordonnance en 2011-2012. Donc, même si vous n'utilisez pas un médicament à long terme pour traiter une maladie chronique, les chances sont très bonnes que vous aurez besoin d'une prescription de temps en temps.

Et les ordonnances que les gens prennent deviennent de plus en plus coûteuses, à un rythme qui dépasse de loin l'inflation globale (ce n'est pas un phénomène nouveau), un article de la Health Affairs de 1990 note que les coûts de prescription dans les années 70 et 80).

La JAMA a signalé qu'en 2013, les dépenses en médicaments d'ordonnance par habitant aux États-Unis représentaient plus du double de celles des autres pays industrialisés et représentaient 17% des «services de santé personnels globaux». Selon l'indice Milliman Medical 2015, le coût des ordonnances a augmenté de 13,6% de 2014 à 2015, ce qui a été le principal facteur de l'augmentation globale des coûts des soins de santé pendant cette période.

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De toute évidence, payer pour les médicaments d'ordonnance est une partie importante d'un plan d'assurance santé complet. Mais la couverture pour les médicaments d'ordonnance a considérablement évolué au cours des dernières décennies. La couverture de prescription a longtemps été la norme dans la plupart des polices d'assurance maladie privées, mais sur le marché individuel au début des années 2000, certains transporteurs ont commencé à se tourner vers des régimes qui ne couvraient pas du tout les médicaments génériques. Au début de 2013, selon une analyse de HealthPocket, seulement 82% des régimes disponibles sur le marché individuel couvraient les médicaments sur ordonnance, y compris les régimes à «couverture limitée».

Réforme des soins de santé et médicaments sur ordonnance

Lorsque la loi sur les soins abordables a été rédigée, les législateurs savaient que la couverture des médicaments d'ordonnance devait être incluse dans tous les régimes, car les répercussions financières et médicales de ne pas avoir de couverture d'ordonnance pouvaient être écrasantes.

Les médicaments délivrés sur ordonnance sont donc l'un des avantages essentiels pour la santé de l'ACA, ce qui signifie qu'ils ont été couverts par tous les nouveaux régimes de santé individuels et collectifs depuis 2014. Les régimes collectifs sont nombreux (dans la plupart des États peu d'États , cela signifie au moins 101 employés) ne sont pas tenus de couvrir les avantages essentiels pour la santé autres que les soins préventifs , mais la grande majorité des régimes de grands groupes couvraient déjà les médicaments d'ordonnance avant la mise en œuvre de l'ACA.

Comment les régimes d'assurance maladie couvrent les prescriptions?

Il y a une grande variation dans la façon dont les régimes de santé couvrent les médicaments d'ordonnance. Il existe essentiellement trois types de conception générale des avantages que les régimes peuvent utiliser:

• Copays pour les ordonnances qui commencent tout de suite. Par exemple, un régime peut exiger des frais de 10 $ / 25 $ / 50 $ / 30% pour les médicaments de Niveau 1 / Niveau 2 / Niveau 3 / Niveau 4, sans franchise ni partage des coûts .

• Une franchise sur ordonnance qui est séparée de la franchise médicale, après quoi les copays s'appliquent en fonction du niveau de drogue. Dans les paramètres de prestations et paiements proposés pour 2018, HHS a noté que les plans standard proposés pour 2018 incluront des franchises médicales et de médicaments sur ordonnance distinctes pour les régimes en argent, "reflétant le caractère commun de cette structure de partage des coûts dans les PSA à ces niveaux de couverture." En d'autres termes, la conception de ce plan est déjà assez commune à travers les plans vendus sur le marché individuel. Pour les régimes standardisés proposés par HHS en 2018, les régimes d'argent seraient assortis d'une franchise de 500 $ sur les médicaments sur ordonnance, en plus d'une franchise médicale de 3 500 $.
• Une franchise médicale / de prescription intégrée, avec des chèques de prescription ou de la coassurance qui s'appliquent seulement après que la franchise complète est remplie. Les régimes assujettis à la HSA ne peuvent pas offrir d'autres avantages que les soins préventifs avant la franchise, de sorte que ces régimes ne couvrent que les ordonnances après que vous avez payé votre franchise pour l'année.

Certains États ont imposé des restrictions quant à la façon dont un régime de santé peut exiger que les membres paient pour des médicaments spécialisés, afin de garder les médicaments abordables pour les personnes atteintes de maladies qui ne peuvent être traitées qu'avec des médicaments très coûteux.

Mais même si votre état ne l'est pas, et que vous êtes obligé de payer un gros pourcentage du coût d'un médicament très cher chaque mois, sachez que votre régime d'assurance-maladie paiera 100% de vos coûts d'ordonnance une fois que vous aurez satisfait -de-poche maximum pour l'année. À partir de ce moment, vos médicaments seront entièrement couverts pour le reste de l'année.

Tout sur les Formulaires

Le formulaire est la liste des médicaments que votre régime de santé couvrira. Dans le formulaire, les régimes de soins de santé divisent les médicaments en catégories, les médicaments les moins coûteux étant généralement de niveau 1 et les médicaments les plus coûteux étant de niveau 4, 5 ou 6, selon la conception du régime.

Les médicaments de premier rang ont tendance à être des médicaments spécialisés , y compris les produits injectables et les produits biologiques . Pour ces médicaments, le consommateur devra généralement payer un pourcentage du coût (c'est-à-dire, une coassurance plutôt qu'un copay ), à moins que la réglementation de l'État ne limite les coûts des médicaments de spécialité.

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Dans le cadre des directives établies par le HHS et les régulateurs d'état, les assureurs de santé sont libres de développer leurs propres formulaires et de les ajuster au besoin avec le temps.

En vertu de l'ACA, le formulaire d'un régime doit couvrir le plus élevé des montants suivants:

• au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de pharmacopée américaine
• le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe que le plan de référence sélectionné par l'État
• Les régimes de soins de santé doivent également avoir un comité de pharmacologie et de traitement (P & T) chargé de s'assurer que le formulaire est suffisamment complet.

Donc, bien que toutes les catégories générales de médicaments soient couvertes, cela ne signifie pas qu'un médicament spécifique sera couvert par chaque plan, ou même par n'importe quel plan dans une zone donnée. Cependant, il existe un processus d'appel si vous et votre médecin êtes d'avis qu'il est essentiel que vous utilisiez un médicament qui ne figure pas dans le formulaire de votre régime de soins de santé.

Medicare et médicaments sur ordonnance

Contrairement aux régimes privés d'assurance-maladie, Original Medicare (Medicare Parts A et B) ne couvre pas les médicaments d'ordonnance. En 2003, le Congrès a adopté HR1, le Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act de 2003. La loi a créé un nouveau programme - Medicare Part D - pour aider à couvrir le coût des médicaments d'ordonnance pour les inscrits Medicare.

Afin d'avoir une couverture pour les prescriptions, les affiliés Medicare doivent avoir une couverture privée. Il existe quelques moyens d'obtenir une couverture d'assurance une fois que vous êtes admissible à l'assurance-maladie:

• un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome, qui peut être utilisé en tandem avec Original Medicare
• un plan Medicare Advantage qui comprend la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (ces plans Medicare Advantage sont connus sous le nom de MAPD)
• Couverture supplémentaire d'un employeur ou de l'employeur d'un conjoint

Medicare Part D a un « trou de beignet » au cours de laquelle les inscrits étaient initialement responsables de 100 pour cent de leurs coûts de médicaments. La Loi sur les soins abordables comprenait une disposition pour fermer le trou de beignet; ce processus est progressivement mis en œuvre, et le trou beignet disparaîtra d'ici 2020.

Medicaid et médicaments sur ordonnance

Dans chaque état, Medicaid couvre les médicaments sur ordonnance. Si vous êtes inscrit à Medicaid (y compris les personnes nouvellement éligibles à la suite de l' extension de Medicaid par l' ACA ), vos ordonnances seront couvertes intégralement ou avec des copays modestes.

Cependant, pour les personnes qui sont éligibles pour Medicaid et Medicare , Medicaid a cessé de prendre en charge les médicaments sur ordonnance en 2006, lors de la mise en place de Medicare Part D. Les bénéficiaires à double admissibilité reçoivent leurs ordonnances par le biais de Medicare Part D (plutôt que Medicaid), mais le programme Extra Help paie les primes et la majeure partie du partage des coûts pour le plan de prescription.

Rabais sur les médicaments sur ordonnance et régimes autonomes

Si vous bénéficiez d'un régime grand- mère ou de droits acquis qui ne couvre pas les médicaments sur ordonnance, ou si vous n'êtes pas assuré, il existe sur le marché divers régimes d'assurance-médicaments et plans d'escompte autonomes. Ils peuvent être offerts par des compagnies d'assurance, des pharmacies, des fabricants de médicaments ou des organismes de défense des droits ou d'appartenance tels que l'AARP.

Si vous envisagez ce type de plan, lisez attentivement les petits caractères. Sachez qu'avec un plan de réduction, vous paierez toujours un montant considérable pour les médicaments coûteux, alors gardez à l'esprit que si le matériel de marketing dit «jusqu'à 60% de réduction», cela ne signifie pas que vous aurez 60 pour cent du coût de tout médicament dont vous pourriez avoir besoin.

Les régimes d'assurance-médicaments autonomes ne comptent pas comme couverture minimale obligatoire en vertu de la LPR, donc si vous n'êtes pas assuré et avez une assurance-médicaments ou un plan d'escompte, vous serez toujours responsable de la pénalité du mandat individuel de l'ACA, en supposant que vous êtes pas exempté

Une note de

Les ordonnances coûtent cher, et une couverture adéquate peut faire la différence entre être en mesure de payer vos médicaments plutôt que de s'en passer.

Si vous avez du mal à payer pour vos ordonnances, il existe des programmes d'aide sur ordonnance qui peuvent vous aider. Si vous êtes confus au sujet de vos avantages sociaux ou des options de couverture qui s'offrent à vous, communiquez avec l'équipe des ressources humaines de votre employeur ou avec un courtier ou un navigateur qui peut vous aider à comparer les divers plans. S'il vous plaît, ne vous sentez pas obligé de tout comprendre par vous-même; l'aide est disponible dans votre communauté.

> Sources:

> Congress.gov. Loi sur les médicaments sur ordonnance, l'amélioration et la modernisation de Medicare de 2003. 108e Congrès (2003-2004).

> Ministère de la Santé et des Services sociaux, Loi sur la protection des patients et des soins abordables, Avis sur les avantages sociaux et les paramètres de paiement du HHS pour 2018 . 06/09/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., Indice médical Milliman 2015, 19 mai 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, M.Sc. Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendances de l'usage de médicaments sur ordonnance chez les adultes aux États-Unis De 1999 à 2012. Le Journal de l'American Medical Association , 3 novembre 2015, vol. 314, n ° 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Le coût élevé des médicaments sur ordonnance aux États-Unis. Le Journal de l'American Medical Association , 23/30 août 2016, Vol 316, n ° 8.