Que souhaitez-vous savoir
Une liste de médicaments est une liste de médicaments d'ordonnance, à la fois génériques et de marque, qui sont préférés par votre plan de santé. Votre plan de santé peut seulement payer pour les médicaments qui figurent sur cette liste «préférée». De plus, les plans de santé ne paieront que pour les médicaments qui ont été approuvés pour la vente par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.
L'objectif du formulaire de votre régime de santé est de vous orienter vers les médicaments les moins coûteux qui sont suffisamment efficaces pour traiter votre état de santé.
Vous paierez plus si vous et votre médecin choisissez un médicament qui n'est pas couvert dans le formulaire de votre régime de soins de santé.
Les plans de santé demandent souvent aux médecins de prescrire des médicaments inclus dans le formulaire lorsque c'est possible. De nombreux plans de santé examinent si un médecin utilise ou non le formulaire de plan de santé. Sinon, le plan de santé peut communiquer avec le médecin et l'encourager à utiliser des médicaments sur le formulaire.
Un conseil du Dr Mike: Si vous ne comprenez pas les avantages de votre régime, vous pourriez être surpris de devoir payer le plein prix de détail de votre ordonnance.
Qui choisit les médicaments sur le formulaire?
Dans la plupart des plans de santé, le formulaire est développé par un comité de pharmacie et de thérapeutique composé de pharmaciens et de médecins de diverses spécialités médicales.
Le comité examine les médicaments nouveaux et existants et sélectionne les médicaments à inclure dans le formulaire du régime de soins de santé en fonction de leur innocuité et de leur efficacité.
Le comité sélectionne ensuite les médicaments les plus rentables dans chaque classe thérapeutique. Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui traitent un problème de santé spécifique ou qui fonctionnent d'une certaine manière. Par exemple, les antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections.
En vertu des réformes apportées par la Loi sur les soins abordables, les plans individuels et en petits groupes doivent inclure au moins un médicament de chaque catégorie et classe de pharmacopée américaine, OU le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe USP que le plan de référence de l'État, celui qui est le plus grand.
Habituellement, le formulaire est mis à jour chaque année, mais il est susceptible de changer tout au long de l'année. Certains changements dépendent de la disponibilité de nouveaux médicaments, et d'autres se produisent si la FDA considère qu'un médicament est dangereux.
Qu'est-ce qu'un co-paiement?
La quote-part est votre part du coût d'une ordonnance, quand elle est désignée comme un montant en dollars. Par exemple, si votre régime couvre les médicaments de première catégorie avec une quote-part de 20 $ et les médicaments de niveau 2 avec une quote-part de 40 $, ce sont les montants que vous paierez lorsque vous remplirez une ordonnance.
Qu'est-ce que Coinsurance?
Si votre régime d'assurance-maladie utilise la coassurance pour la couverture d'une ordonnance (très commun pour les médicaments de niveau 4 et plus), cela signifie que vous paierez un pourcentage du coût du médicament, plutôt qu'un montant fixe de copay. Donc, si un médicament de niveau 4 coûte 1 000 $ et que votre plan prévoit une coassurance de 30% pour le niveau 4, cela signifie que vous paieriez 300 $ du coût lorsque vous remplirez l'ordonnance.
Pour certaines conditions - comme la SP, par exemple - tous les médicaments disponibles sont considérés comme des médicaments de spécialité, ce qui signifie qu'ils sont généralement de niveau 4 ou plus, et la coassurance s'applique souvent. Le résultat peut être un partage des coûts très élevé pour l'assuré, mais le total des menues dépenses imposées par l'ACA aboutit à ce que le plan de santé récupère 100% du coût, une fois que le membre a respecté sa limite de partage des coûts pour l'année.
Qu'est-ce qu'un niveau de formulaire?
Les médicaments figurant sur un formulaire sont généralement regroupés en plusieurs catégories, et votre quote-part ou votre coassurance est déterminée par le niveau auquel se trouve votre médicament. Un formulaire de médicament typique comprend quatre ou cinq niveaux. Le niveau le plus bas aura le partage des coûts le plus bas, alors que les médicaments du niveau le plus élevé auront le partage des coûts le plus élevé.
Le palier 1 a le co-paiement le plus bas et inclut généralement des médicaments génériques .
Le niveau 2 a un co-paiement plus élevé que le niveau 1 et peut inclure des génériques non préférés et / ou des médicaments de marque préférés.
Le niveau 3 a un co-paiement encore plus élevé et peut inclure des médicaments de marque préférés ou non préférés.
Niveau 4 et 5 Selon le plan, vos médicaments les plus coûteux seront généralement aux niveaux 4 ou 5. Votre plan de santé peut placer un médicament dans le niveau supérieur parce qu'il est nouveau et qu'il n'a pas encore été prouvé qu'il est sûr ou efficace. Ou, le médicament peut être dans le palier supérieur, car il existe un médicament similaire sur un palier inférieur du formulaire qui peut vous fournir le même avantage à un coût inférieur. Les médicaments de spécialité sont inclus dans le niveau le plus élevé. Les médicaments de la catégorie supérieure sont généralement couverts de coassurance plutôt que d'un copay, de sorte que vos frais à ce niveau pourraient être assez élevés.
Pour certains de ces médicaments, votre plan de santé peut avoir négocié avec une entreprise pharmaceutique pour obtenir un prix inférieur. En retour, votre régime d'assurance-maladie désigne le médicament comme «médicament préféré» et, par conséquent, le rend accessible à un niveau inférieur, ce qui réduit le partage des coûts pour vous.
Votre plan de santé peut également vous fournir une liste de médicaments qui ne sont pas couverts et pour lesquels vous devez payer le prix de détail total. Cette liste peut inclure des médicaments expérimentaux, des médicaments en vente libre et des médicaments dits de style de vie, comme ceux utilisés pour traiter la dysfonction érectile ou la perte de poids.
Les formulaires ont-ils des restrictions?
La plupart des formulaires de régime de santé ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Ceci est fait pour encourager votre médecin à utiliser certains médicaments de manière appropriée, ainsi que pour économiser de l'argent en empêchant la surutilisation de médicaments. Certaines restrictions communes incluent:
Autorisation préalable : un processus par lequel votre médecin doit obtenir l'approbation de votre régime d'assurance-maladie pour que vous puissiez obtenir une couverture pour un médicament inscrit sur la liste. Le plus souvent, il s'agit de médicaments qui peuvent poser un problème d'innocuité, présenter un potentiel élevé d'utilisation inappropriée ou avoir des substituts moins coûteux sur le formulaire.
Dosage de soins de qualité: un processus dans lequel votre plan de santé vérifie les médicaments d'ordonnance avant qu'ils ne soient remplis pour s'assurer que la quantité et le dosage sont conformes aux recommandations de la FDA
Step Therapy : un processus dans lequel votre plan de santé vous oblige à essayer d'abord un certain médicament pour traiter votre état de santé avant d'utiliser un autre médicament pour cette condition. Habituellement, le premier médicament est moins cher.
Existe-t-il des exceptions à ces règles?
Votre plan de santé peut être ouvert à faire une exception pour plusieurs situations:
- Vous demandez au régime de couvrir un médicament qui ne figure pas sur le formulaire.
- Vous demandez au régime de renoncer aux restrictions de couverture ou aux limites de vos médicaments.
- Vous demandez au régime de fournir le médicament avec un co-paiement plus abordable.
En général, votre régime de soins de santé tiendra compte de ces exceptions si son manque de couverture de vos médicaments vous amènerait à utiliser un médicament moins efficace ou à provoquer des événements médicaux dangereux.
Si votre demande d'exception est rejetée, vous avez le droit de faire appel de cette décision. Tous les régimes de santé ont un processus d'appel, qui peut inclure des personnes impartiales qui ne sont pas employées par le régime. De plus, si votre appel est refusé, vous pouvez toujours demander à votre médecin de vous prescrire le médicament, mais vous serez responsable de la prise en charge complète du médicament.
Quelques conseils du Dr Mike
Connaissez le formulaire de votre plan de santé
Tous les plans de santé ont des formulaires différents, et il est important que vous compreniez le formulaire de votre régime. Lorsque vous vous êtes inscrit, vous devriez avoir reçu un livret décrivant le formulaire et énumérant tous les médicaments approuvés, ainsi qu'une explication des quotes-parts et / ou de la coassurance. Vous pouvez également accéder au formulaire en ligne de votre régime. Si vous n'avez pas reçu de formulaire, appelez le numéro du service à la clientèle sur votre carte de médicaments pour en demander un.
Parlez avec votre docteur
Si vous avez besoin d'une ordonnance, parlez avec votre fournisseur de soins de santé de la prescription d'un médicament générique ou d'un médicament de marque préférée, si cela convient à votre état de santé.
Choisissez votre plan de santé judicieusement
Si vous avez le choix entre des régimes d'assurance-maladie et que vous avez besoin de médicaments pour une maladie chronique, vous devriez consulter les différents formulaires et choisir un régime qui couvre vos médicaments.
Mis à jour par Louise Norris.
> Sources:
> Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance, Information sur les plans de référence des prestations essentielles de santé (EHB),
> Centre des services Medicare et Medicaid, Avis final d'avantage et paramètres de paiement pour 2016