Étapes à suivre si votre assureur refuse la couverture
De plus en plus, les payeurs de santé insistent pour que les patients obtiennent la permission avant de subir un test ou un traitement médical. Et, après examen, ils peuvent décider de ne pas couvrir ce traitement du tout. Avec les primes élevées que beaucoup paient, cela peut être très déconcertant. Pourquoi les payeurs refusent-ils parfois la couverture du traitement recommandé par un médecin, et que pouvez-vous faire si cela se produit?
Quelles sont les alternatives?
Les racines des refus de soins de l'assureur
Il y a peu de frustrations que rival soit refusé pour la couverture après qu'un médecin a fait une recommandation spécifique pour une thérapie pour améliorer votre condition médicale. Ce n'est pas une préoccupation isolée et peut se produire si vous avez une assurance privée ou sont couverts par un système gouvernemental comme Medicare ou Medicaid. Une fois que vous avez enfin l'impression d'avoir une réponse et / ou une solution à un problème, ces dénégations peuvent être dévastatrices.
Pourquoi cela arrive-t-il?
Comme beaucoup d'autres mystères des soins médicaux qui se rapportent au coût des soins, la réponse principale à cette question est, " suivez l'argent ".
Le déni de soins est une forme de rationnement des soins de santé . Vous pourriez penser de cette façon: l'assureur ou le payeur espère recevoir beaucoup plus d'argent qu'ils ne paient. Cela signifie que chaque fois que vous avez besoin d'un test ou d'un traitement, ils évaluent si c'est le moyen le plus rentable de vous diagnostiquer ou de traiter avec succès.
Si vous avez besoin d'un traitement ou d'un test, et qu'il n'est pas considéré comme faisant partie de la norme de soins pour votre problème médical, alors ils peuvent avoir une raison d'économiser leur argent en refusant le test ou le traitement pour vous.
Ce que les payeurs savent, c'est que dans le triangle des soins de santé (vous, votre médecin et votre payeur), les objectifs de chacun sont différents.
Tu veux juste aller mieux. Votre assureur veut gagner de l'argent. Votre médecin veut les deux, mais ce que cela signifie peut varier en fonction de la pratique. Certains médecins peuvent choisir un test ou une procédure qui augmentera leur revenu, ou plutôt se détourner d'un test ou d'un traitement pour lequel elle pourrait être pénalisée. Avec les payeurs, faire le plus d'argent ne signifie pas toujours refuser des tests. Les conditions qui ne sont pas correctement traitées peuvent leur coûter beaucoup plus à long terme.
Bien que ces différences de motivation puissent être frustrantes pour les patients, ce n'est pas nécessairement mauvais si d'autres traitements ou tests aussi efficaces sont disponibles. Moins le payeur dépense d'argent, moins il finira par payer les primes.
Déni quand il n'y a pas d'autre test ou traitement
Les refus peuvent être particulièrement difficiles lorsqu'il n'y a pas de traitement de remplacement qui est couvert. Exemples dans lesquels il n'y a pas d'alternative:
- Une maladie rare, nécessitant un médicament coûteux, une intervention chirurgicale ou une autre forme de traitement.
- Une nouvelle forme de technologie de la santé.
- Médicaments non homologués (médicaments prescrits pour un traitement autre que celui pour lequel ils ont été approuvés).
- Médicaments compassionnels ( médicaments expérimentaux non encore approuvés, mais qui pourraient être la meilleure option).
- Suppléments à base de plantes et / ou nutritionnels.
Que pouvez-vous faire si vous êtes refusé Soins par un payeur?
Si la couverture d'un payeur vous est refusée, ne paniquez pas. Un refus ne signifie pas que votre payeur ne couvrira absolument pas un test ou une procédure. Il y a beaucoup de nuances dans la médecine et il n'y a pas deux personnes qui se ressemblent. Parfois, un payeur doit simplement être informé des raisons pour lesquelles un test particulier ou une thérapie sera le plus bénéfique pour une personne en particulier.
Avant de passer à l'une des étapes suivantes, effectuez quelques appels. Il n'est pas rare qu'un test ou une procédure soit refusé simplement parce qu'il n'est pas codé correctement . Beaucoup de dénis exaspérants exigent seulement un appel téléphonique clarifiant la condition et l'indication.
Encore une fois, avant d'appeler, assurez-vous que le traitement que vous souhaitez couvrir n'est pas explicitement exclu de votre plan. Par exemple, même si vous avez une indication acceptable, les assureurs ne paieront probablement pas pour la marijuana médicale . Dans un cas comme celui-ci, votre assurance ne paiera pas, peu importe votre état ou les symptômes que vous rencontrez.
Si votre payeur vous refuse des soins, il y a certaines choses que vous pouvez faire.
- Combattre le déni . Parfois, tout ce qui est nécessaire est d'entrer en contact avec le service à la clientèle de votre payeur. Demandez pourquoi vous avez été refusé et de quelle preuve ils auraient besoin pour renverser la décision. Ensuite, travaillez avec diligence pour changer d'avis.
- Demandez à votre médecin quelle alternative peut exister . Cela devrait probablement être fait en même temps que la lutte contre le déni puisqu'il est possible que votre assureur vous dise qu'il existe une alternative. Avoir cette information vous aidera à continuer votre combat, ou vous donnera une certaine tranquillité d'esprit que le plan A n'est pas votre seule option.
- Payer en espèces pour le service . Il est facile d'oublier que vous pouvez toujours avoir un test ou une procédure que votre assurance refuse si vous choisissez de payer la dépense vous-même. Si vous décidez d'aller de l'avant avec ce plan, assurez-vous de négocier le prix avec votre médecin. Souvent, les médecins qui acceptent de l'argent (pas tous) réduisent leurs frais lorsqu'ils savent qu'une personne doit payer de sa poche.
- Ne poursuivez pas le test ou le traitement . Cette option est une quatrième éloignée. Cette option n'est fondamentalement acceptable que si vous ne croyez pas vraiment avoir besoin du test ou du traitement. Dans ce cas, vous ne poseriez pas cette question!
D'autres conseils qui pourraient aider ce processus vont plus lisse comprennent:
- Gardez des dossiers soignés . Notez les dates, heures et noms des personnes avec qui vous parlez à votre compagnie d'assurance. Demander que toute recommandation ou modification soit confirmée par écrit, de préférence par courrier électronique, de façon à ce qu'elle porte un cachet indiquant l'heure et la date. En d'autres termes, créez une trace papier.
- Lisez attentivement votre plan de prestations. Soyez prêt à donner des raisons qui soutiennent les exigences de votre plan. Vous vous sentirez probablement frustré d'avoir à dire à votre compagnie d'assurance ce qui est écrit dans son plan, mais il n'est pas rare d'avoir à le faire.
Bottom Line Si votre assurance-maladie refuse la couverture
Les dénégations d'assurance-maladie peuvent être terriblement frustrantes lorsque vous êtes le patient. Encore plus quand votre médecin pense que vous devriez avoir un test ou un traitement particulier. C'est facile de se fâcher et de vouloir crier!
Au lieu de cela, il est souvent préférable de réfléchir attentivement à vos options. Dans un premier temps, parlez à votre médecin des alternatives qui sont couvertes. Connaissant ces options, vous pouvez ensuite objectiver votre situation en énumérant les avantages et les inconvénients pour les deux traitements couverts et non couverts. Chaque personne est différente et il peut y avoir des indications claires pour lesquelles un traitement est meilleur (soit en termes d'efficacité ou d'effets secondaires) qu'un autre en fonction de votre situation médicale particulière. Beaucoup de médecins vont "se battre" pour vous si c'est le cas.
Si, honnêtement, il semble que le test ou le traitement non couvert serait préférable pour vous, n'abandonnez pas. Combattre le déni. Ce faisant, gardez à l'esprit que les assureurs regardent les chiffres lorsqu'ils prennent des décisions, et que les gens ne sont pas des statistiques. Votre assureur n'a que des informations limitées lors de l'examen de votre demande, et a parfois simplement besoin d'un peu plus de «formation» sur votre état de santé et vos antécédents médicaux personnels pour reconnaître le besoin du traitement souhaité.
Même si votre assureur nie en fin de compte votre traitement (après avoir combattu le déni), gardez à l'esprit qu'ils ne sont pas l'autorité ultime en matière de santé. Bien que cela puisse être une dépense importante, l'option de payer soi-même demeure. Si vous n'avez pas l'argent dans votre compte courant, comme la plupart des gens ne le font pas, envisagez des façons de financer le traitement, comme contracter une autre hypothèque, emprunter auprès de vos amis et de votre famille, utiliser Facebook. beaucoup plus. Si vous suivez cette voie, rappelez-vous que les frais médicaux que vous payez de votre poche sont souvent déductibles d'impôt , et dans une situation comme celle-ci, s'ajoutent souvent pour donner un soulagement significatif.
> Sources:
> Gilmore, A. La complexité et la valeur des modèles de déni de niveau intermédiaire. Gestion financière des soins de santé . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Comment faire appel et décision de compagnie d'assurance. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/