Les compagnies d'assurance utilisent une autorisation préalable pour contrôler les coûts des soins de santé
L'autorisation préalable est une exigence que votre médecin obtient l'approbation de votre fournisseur de soins de santé avant de prescrire un médicament spécifique pour vous ou pour effectuer une opération particulière. Sans cette approbation préalable, votre fournisseur d'assurance-maladie pourrait ne pas couvrir ou payer vos médicaments ou vos opérations, ce qui vous permettrait de couvrir une partie ou la totalité des coûts de votre poche.
Pourquoi les assureurs maladie exigent-ils une autorisation préalable?
Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d'assurance maladie nécessite une autorisation préalable. Votre compagnie d'assurance maladie utilise une exigence d'autorisation préalable pour contrôler les coûts des soins de santé. Il veut s'assurer que:
- Le service ou la drogue que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire .
- Le service ou la drogue suit des recommandations à jour pour le problème médical que vous avez affaire.
- Le médicament est l'option de traitement la plus économique disponible pour votre condition. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre maladie. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime d'assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous pouvez démontrer que la drogue E est une meilleure option, elle peut être préautorisée. S'il n'y a pas de raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C, moins cher, votre régime d'assurance-maladie peut refuser d'autoriser le médicament E.
- Le service n'est pas en cours de duplication. Ceci est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre médecin du poumon peut vous prescrire un scanner thoracique , sans vous rendre compte que, il y a deux semaines à peine, vous avez eu une tomodensitométrie thoracique commandée par votre médecin du cancer. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas le deuxième examen avant d'avoir vérifié que votre médecin du poumon a bien consulté l'examen que vous avez effectué il y a deux semaines et qu'il est d'avis qu'une analyse supplémentaire est nécessaire.
- Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous faites de la physiothérapie depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois autres mois, est-ce que la thérapie physique aide vraiment? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne progressez pas du tout, ou si le PT vous fait vraiment mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d'autres séances de TP jusqu'à ce qu'il parle à votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il pense que trois autres mois de PT vous aidera.
En effet, une exigence de préautorisation est un moyen de rationner les soins de santé . Votre régime d'assurance-santé rationne l'accès payant à des médicaments et des services coûteux, en veillant à ce que les seules personnes qui reçoivent ces médicaments ou services soient celles pour qui le médicament ou le service est approprié.
L'ACA (Obamacare) et autorisation préalable
La Loi sur les soins abordables, promulguée en 2010 (et devant être abrogée et remplacée sous l'administration Trump ), permet principalement aux assureurs de continuer à utiliser l'autorisation préalable pour contrôler les coûts et s'assurer que les patients reçoivent un traitement efficace.
Mais il interdit aux régimes de santé sans droits acquis de demander une autorisation préalable pour voir un OB-GYN et permet aux patients de choisir leur propre médecin de soins primaires (y compris les pédiatres ou les OB-GYN).
Il interdit également aux régimes de santé d'exiger une autorisation préalable pour les soins d'urgence dans un hôpital hors réseau.
Mis à jour par Louise Norris.
> Source:
> Centres de services Medicare et Medicaid. Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. La nouvelle Charte des droits des patients d'Affordable Care Act.