L'assurance maladie basée sur l'emploi a changé sous Obamacare
Parce que tant de dispositions de la Loi sur les soins abordables s'appliquent au marché individuel, le marché de l'assurance parrainé par l'employeur est parfois exclu de la discussion. Mais l'assurance maladie parrainée par l'employeur est de loin la forme de couverture la plus courante aux États-Unis. Seulement environ 6% des Américains avaient une couverture achetée sur le marché individuel en 2014, contre 49% qui avaient une couverture d'un employeur.
Le marché de l'assurance santé individuelle est très différent aujourd'hui qu'il ne l'était avant la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables (aka, Obamacare). Et bien que les changements n'aient pas été aussi prononcés sur le marché de l'assurance maladie parrainé par l'employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l'ACA s'appliquent aux plans de santé que les gens passent par leurs employeurs.
Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture
Avant 2014, il n'y avait aucune exigence que les employeurs offrent une assurance santé à leurs employés. La vaste majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c'était leur choix. La disposition de l'ACA sur la responsabilité partagée (mandat de l'employeur) exige que les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein offrent une assurance santé abordable à leurs employés qui travaillent au moins 30 heures par semaine.
Cette exigence devait entrer en vigueur pour tous les grands employeurs à compter de 2014, mais elle a été reportée jusqu'en 2015 pour les employeurs comptant 100 employés ou plus, et jusqu'en 2016 pour les employeurs de 50 à 99 employés.
Le mandat de l'employeur signifie que les employeurs doivent fournir une couverture qui correspond à la valeur minimale et qui est jugée abordable pour l'employé. Cependant, le « problème de famille » signifie que dans certains cas, la couverture peut ne pas être abordable pour les personnes à charge des employés.
Tous les plans doivent plafonner les coûts hors-poche
En 2016, tous les régimes d'assurance-santé sans droits acquis doivent plafonner les frais remboursables à 6 850 $ pour une personne et à 13 700 $ pour une famille.
Et les régimes familiaux doivent inclure des maximums personnels non remboursés n'excédant pas 6 850 $ . La disposition visant à limiter les frais remboursables s'applique aux régimes collectifs ainsi qu'aux régimes individuels, à condition qu'ils ne bénéficient pas de droits acquis (régimes qui étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été promulguée le 23 mars 2010).
Pas de limites en dollars pour les bienfaits pour la santé
L'ACA a défini dix «avantages essentiels pour la santé» qui doivent être couverts par tous les nouveaux plans individuels et en petits groupes (dans la plupart des États, le petit groupe est défini comme jusqu'à 50 employés). Si vous travaillez pour un employeur qui n'a pas plus de 50 employés et que votre employeur est inscrit au régime depuis janvier 2014, votre régime de soins de santé couvre les avantages essentiels pour la santé, sans limite de montant pour le versement de ces prestations dans un an ou plus. tout le temps que vous avez la couverture.
Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés, mais dans certains États, plus de 100 employés), votre plan de santé pourrait ne pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé, car il n'est pas obligatoire. ACA. Toutefois, pour tous les avantages essentiels pour la santé, le régime ne peut imposer de limite annuelle ou mensuelle au montant que paiera le régime (la plupart des régimes collectifs couvrent la plupart des prestations de santé essentielles, surtout maintenant que les régimes collectifs sont tenus de fournir une valeur minimale).
L'interdiction des prestations maximales à vie pour les prestations de santé essentielles s'applique même aux régimes d'antériorité. Et l'interdiction des prestations annuelles maximales pour les avantages médicaux essentiels s'applique aux régimes parrainés par l'employeur bénéficiant de droits acquis.
Aucune souscription médicale sur les plans de petits groupes
Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d'un petit groupe sur les antécédents médicaux du groupe, bien que certains états aient limité ou interdit cette pratique. Depuis 2014, l'ACA interdit aux compagnies d'assurance maladie d'utiliser les antécédents médicaux d'un petit groupe pour déterminer les primes. Dans la plupart des États, cela s'applique aux employeurs ayant 50 employés ou moins.
Tous les plans incluent une couverture de maternité
Depuis 1978, les régimes de santé parrainés par l'employeur aux États-Unis sont tenus d'inclure une couverture de maternité si l'employeur a 15 employés ou plus et a choisi d'offrir une assurance santé. Et dans 19 États, des règlements étaient en place avant l'ACA qui exigeaient une couverture de maternité pour les régimes de petits groupes, même lorsque l'employeur avait moins de 15 employés.
Mais les soins de maternité constituent l'un des avantages essentiels pour la santé de l'ACA, ce qui signifie qu'elle a été incluse dans tous les nouveaux régimes individuels et collectifs vendus depuis 2014. Cela a comblé les lacunes dans les régimes très petits (moins de 15 employés). doit couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n'y a pas de mandat d'employeur pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si les petits groupes choisissent d'offrir une couverture à leurs employés, le plan inclura désormais les soins de maternité dans tous les États.
Les périodes d'attente ne peuvent pas dépasser 90 jours
Une fois qu'un employé est admissible à la couverture d'un régime parrainé par l'employeur, la période d'attente pour commencer ne peut dépasser 90 jours (d'autres règles s'appliquent dans les cas où les employés doivent travailler un certain nombre d'heures ou recevoir une classification particulière). ordre à déterminer admissible à la couverture).
Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu'à l'âge de 26 ans
Depuis 2010, tous les régimes d'assurance-maladie doivent permettre aux enfants de rester dans le régime d'un parent jusqu'à l'âge de 26 ans. Cela s'applique aussi bien aux régimes parrainés par l'employeur qu'aux régimes individuels et aux régimes exclus. Il n'y a aucune exigence que les jeunes adultes soient des étudiants ou financièrement dépendants de leurs parents afin de rester sur leur régime d'assurance maladie.
Les soins préventifs sont couverts gratuitement
Les soins préventifs sont l'un des avantages essentiels pour la santé couverts par tous les régimes individuels et collectifs de l'ACA. Mais il faut aussi être couvert par les régimes collectifs à grande capitalisation et par les régimes auto-assurés qui font appel à un administrateur tiers (les régimes d'antériorité sont exemptés du mandat de soins préventifs). Il existe une liste exhaustive de services couverts gratuitement par le patient dans le cadre du mandat de soins préventifs de l'ACA.