Définition de la nécessité médicale dans l'assurance maladie

Les compagnies d'assurance maladie fournissent une couverture uniquement pour les services liés à la santé qu'elles définissent ou déterminent comme médicalement nécessaires. L'assurance-maladie, par exemple, définit médicalement nécessaire comme: «Les services ou les fournitures qui sont nécessaires pour le diagnostic ou le traitement de votre état de santé et répondent aux normes acceptées de la pratique médicale."

La nécessité médicale fait référence à une décision de votre plan de santé que votre traitement, test ou procédure est nécessaire pour votre santé ou pour traiter un problème médical diagnostiqué.

La plupart des régimes de santé ne paieront pas pour les services de soins de santé qu'ils jugent non médicalement nécessaires. L'exemple le plus commun est une procédure cosmétique, telle que l'injection de médicaments (tels que Botox ) pour diminuer les rides du visage ou la chirurgie abdominoplastie . De nombreuses compagnies d'assurance maladie ne couvriront pas non plus les procédures qu'elles jugent expérimentales ou non prouvées.

Utilisations médicales de la marijuana

L'usage de la marijuana pour des raisons médicales est un cas important de «nécessité médicale». Le cannabis est une plante avec des ingrédients actifs qui sont largement rapportés par les patients pour être efficace dans le contrôle de la douleur pour diverses conditions, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques ordinaires n'ont pas bien fonctionné.

La marijuana médicale est devenue légale en vertu de la loi de l'État avec l'adoption de la Proposition 215 de la Californie en 1996. En novembre 2017, 29 États avaient légalisé l'usage médical du cannabis.

Toutefois, en tant que drogue de l'annexe I de la Loi réglementant les drogues, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. Les drogues de l'annexe I sont définies par la Drug Enforcement Administration comme n'ayant "aucun usage médical actuellement accepté et un potentiel élevé d'abus". Fait intéressant, la cocaïne et la méthamphétamine sont classées dans la catégorie des drogues de l'annexe II, ce qui les place un échelon plus bas dans le système de la DEA pour classer «l'usage médical acceptable et le potentiel d'abus ou de dépendance de la drogue».

La marijuana n'a également pas été approuvée par la FDA, en partie parce que sa classification de l'annexe 1 a rendu difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer la sécurité et l'efficacité. Au cours des quatre dernières décennies, il y a eu des propositions répétées pour changer la classification de l'annexe 1 pour la marijuana, mais en août 2016, la DEA a refusé de changer la classification.

La DEA a toutefois accepté d'augmenter le nombre d'installations approuvées par la DEA pour cultiver de la marijuana à des fins de recherche. Auparavant, il n'y en avait qu'un (à l'Université du Mississippi), mais la DEA a noté que d'autres fournisseurs approuvés pourront fournir aux chercheurs approuvés par la FDA «un approvisionnement plus varié et plus solide en marijuana».

Pour le moment, cependant, en raison de la classification de la marijuana en tant que médicament de l'annexe I (sans usage médical actuellement accepté), de son illégalité en vertu des lois fédérales et de l'absence d'approbation de la FDA, les régimes d'assurance maladie ne couvrent pas la marijuana médicale. indépendamment de savoir si la loi de l'Etat le juge légal, et peu importe si un médecin le juge médicalement nécessaire.

Vérifiez avec votre plan de santé

Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre médecin définissez comme étant médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre régime de santé.

Avant d'avoir une procédure, en particulier une procédure potentiellement coûteuse, examinez votre manuel de garanties pour vous assurer qu'il est couvert. Si vous n'êtes pas sûr, appelez le représentant du service clientèle de votre plan de santé.

Comprenez votre droit d'appel

Plans de santé ont des processus d'appel (rendus plus robustes en vertu de la Loi sur les soins abordables) qui permettent aux patients et à leurs médecins de faire appel lorsqu'une demande de pré-autorisation est rejetée. Bien qu'il n'y ait aucune garantie que l'appel sera couronné de succès, l'ACA garantit votre droit à un examen externe si votre appel échoue via le processus d'examen interne de votre assureur-maladie.

> Sources:

> BallotPedia, Proposition 215 de la Californie, The Medical Marijuana Initiative (1996).

> Patient Advocate Foundation, Guide du patient sur la gestion du processus d'appel des assurances .

> Drug Enforcement Administration des États-Unis, DEA annonce des actions liées à la marijuana et au chanvre industriel. 11 août 2016.

> Drug Enforcement Administration des États-Unis, Drug Scheduling.