Une prime d'assurance maladie est une redevance mensuelle versée à une compagnie d'assurance ou à un régime d'assurance maladie pour fournir une couverture santé. La couverture des soins de santé comprend généralement tout ou partie du coût des services liés à la santé tels que les visites chez le médecin, les hospitalisations, les ordonnances et les médicaments.
En bref, la prime est le paiement que vous faites à votre compagnie d'assurance maladie qui maintient la couverture entièrement active.
Les paiements de prime ont une date d'échéance plus une période de grâce. Si une prime n'est pas entièrement payée à la fin de la période de grâce, la compagnie d'assurance maladie peut suspendre ou annuler la couverture.
D'autres coûts d'assurance santé peuvent inclure des franchises , coassurance et copaiements . Ce sont les montants que vous payez lorsque vous avez besoin d'un traitement médical. Si vous n'avez pas besoin de traitement, vous ne paierez pas de franchise, de copays ou de coassurance. Mais vous devez payer votre prime tous les mois, que vous utilisiez ou non votre assurance maladie.
Qui paie la prime d'assurance maladie?
Si vous recevez une couverture de soins de santé grâce à votre travail, votre employeur paiera généralement une partie ou la totalité de la prime mensuelle. Souvent, votre entreprise exigera que vous payiez une partie de la prime mensuelle, qui sera déduite de votre salaire. Ils couvriront ensuite le reste de la prime.
Selon l'enquête sur les avantages sociaux des employeurs réalisée en 2016 par la Kaiser Family Foundation, les employeurs payaient en moyenne 82% des primes totales des employés célibataires et en moyenne 71% du total des primes familiales.
Si vous êtes travailleur indépendant ou achetez votre propre assurance maladie, vous êtes responsable de payer la prime mensuelle chaque mois. Cependant, depuis 2014, la Loi sur les soins abordables a fourni des crédits d'impôt sur les primes (subventions) qui sont disponibles pour les personnes qui achètent une couverture individuelle par le biais de l' échange .
Afin d'être admissible aux subventions de prime, votre revenu ne peut pas dépasser 400% du seuil de pauvreté fédéral, et vous ne pouvez pas avoir accès à une couverture complète et abordable de votre employeur ou de l'employeur de votre conjoint.
Les plans hors bourse achetés depuis 2014 sont conformes à l'ACA, mais les primes ne peuvent pas être utilisées pour compenser leur coût. Cela pourrait changer, cependant, si la loi américaine sur les soins de santé est promulguée .
Exemple de prime
Disons que vous avez fait des recherches sur les taux et les plans de soins de santé afin de trouver un plan qui soit abordable et adapté à vous et à vos proches. Après de nombreuses recherches, vous finissez par sélectionner un plan particulier qui coûte 200 $ par mois. Ces frais mensuels de 200 $ représentent votre prime d'assurance-maladie. Pour que toutes vos prestations de soins de santé restent actives, la prime d'assurance maladie doit être payée en totalité chaque mois.
Si vous payez votre prime par vous-même, votre facture mensuelle vous sera directement transmise. Si votre employeur offre un régime collectif d'assurance-maladie, les primes seront versées au régime d'assurance par votre employeur (ou l'employeur est auto-assuré, ce qui est généralement le cas pour les très gros employeurs), même si une partie de la prime totale probablement être collectées auprès de chaque employé via la retenue sur le salaire.
Si vous avez un plan de santé individuel à travers l'échange et que vous recevez une prime de subvention, la subvention sera payée par le gouvernement, directement à votre compagnie d'assurance. Le solde restant de la prime vous sera facturé et vous devrez payer votre part afin de conserver votre couverture en vigueur. Alternativement, vous pouvez choisir de payer vous-même le montant total de la prime chaque mois et réclamer votre prime totale sur votre déclaration de revenus au printemps suivant (ce n'est pas une option courante, mais elle est disponible et vous avez le choix).
Franchises, copays et coinsurance
Les primes sont des frais fixes qui doivent être payés mensuellement.
Si vos primes sont à jour, vous êtes assuré. Cependant, le fait que vous soyez assuré ne signifie pas nécessairement que toutes vos dépenses de santé sont payées.
Franchises Les franchises, selon Healthcare.gov, sont «le montant que vous payez pour les services de soins de santé couverts avant que votre régime d'assurance commence à payer.Avec une franchise de 2 000 $, par exemple, vous payez les 2 000 premiers $ de services couverts vous-même. , vous payez habituellement seulement un co-paiement ou une coassurance pour les services couverts. " Le coût des primes est souvent étroitement lié aux franchises: vous paierez plus pour une police d'assurance à franchise réduite et vice versa (notez que les régimes conformes à l'ACA, y compris les régimes d'employeur et les plans de marché individuels, couvrent certains services préventifs). aucun coût pour l'inscrit, même si la franchise n'a pas été respectée).
Co-paiements . Même si votre police d'assurance maladie a peu ou pas de franchise, vous devrez probablement payer des frais relativement bas pour les soins médicaux. Cette taxe est appelée "co-paiement". La plupart des régimes incluent à la fois une franchise et des copaiements, les quotes-parts s'appliquant aux visites et aux ordonnances, tandis que la franchise s'applique aux hospitalisations, aux travaux de laboratoire, aux chirurgies, etc. La quote-part peut être plus élevée si les primes mensuelles sont inférieures. .
Coinsurance. Healthcare.gov décrit la coassurance comme suit: «le pourcentage des coûts d'un service de soins de santé couvert que vous payez (20%, par exemple) après que vous ayez payé votre franchise, disons que le montant autorisé pour votre visite est de 100 $ et votre coassurance est de 20% Si vous avez payé votre franchise: vous payez 20% de 100 $, ou 20 $. "
Les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont appliquées au maximum annuel des dépenses personnelles d'un patient. Le montant maximum annuel déboursé est le montant total le plus élevé ou le montant total qu'une compagnie d'assurance-maladie exige d'un patient pour se payer lui-même le coût total de ses soins de santé.
Une fois que les franchises d'un patient, les quotes-parts et la coassurance payées pour une année donnée s'ajoutent au maximum de sa poche, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour l'année en question. Une fois le montant maximum déboursé, le régime d'assurance-maladie prend en charge tous les coûts des soins en réseau couverts pour le reste de l'année. Cependant, les primes doivent continuer à être payées, chaque mois, afin de maintenir la couverture.
> Sources:
> Kaiser Family Foundation, Enquête 2016 sur les avantages pour la santé des employeurs. 14 septembre 2016.