La version du Sénat sera probablement très différente
Le 4 mai 2017, la Chambre des représentants a adopté l'American Health Care Act (AHCA) et l'a envoyée au Sénat. Dès que la mesure a été adoptée, les républicains de la Chambre ont rejoint le président Trump, le vice-président Pence et le secrétaire du HHS, Tom Price, lors d'une célébration à la Maison Blanche. Mais l'AHCA a encore un avenir très incertain.
Le vote de la Chambre est venu après plusieurs semaines de concessions et d'amendements conçus pour gagner le soutien des représentants républicains qui se sont opposés à l'AHCA en mars.
Seulement six semaines avant l'adoption du projet de loi à la Chambre, les dirigeants républicains l'avaient retiré avant un vote prévu en mars, alors qu'il était clair qu'il n'y avait pas assez de soutien pour l'adopter.
Démocrates sont universellement opposés à la législation, et bien que les républicains ont une majorité à la Chambre, si plus de 22 représentants républicains se sont opposés au projet de loi, il ne serait pas passé. En Mars, il y avait au moins 33 républicains opposés à l'ACHA. Mais quand le vote est arrivé début mai, seulement 20 républicains ont voté contre le projet de loi, et il est passé avec une voix pour épargner (217-213, il fallait 216 pour passer).
On ne sait pas si le Sénat va adopter une mesure d'abrogation de l'ACA, et si c'est le cas, si les deux chambres seront en mesure de s'entendre sur un compromis qui conserve au moins certaines parties de l'AHCA.
L'impact du projet de loi actuel
L'AHCA a été officiellement présenté à la Chambre le 20 mars et a été adopté moins de sept semaines plus tard.
Pendant ce temps, il a subi plusieurs changements importants via des amendements. L'un des aspects les plus controversés du vote de la Chambre a été que le Bureau du budget du Congrès (CBO), parti non partisan, a eu le temps d'évaluer le projet de loi révisé et de projeter son impact.
Le CBO a marqué le projet de loi à la mi-mars, et encore quelques jours plus tard, après que les législateurs ont ajouté un amendement du gestionnaire à la législation.
La projection dans les deux cas était que l'AHCA aboutirait à 24 millions de personnes supplémentaires non assurées aux États-Unis d'ici 2024 . Toutefois, le projet de loi modifié prévoyait réduire les déficits fédéraux de seulement 150 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie, par opposition à la réduction de 337 milliards de dollars prévue pour la version initiale de l'AHCA.
Après le deuxième score CBO, House Republicans a ajouté trois modifications importantes à l'AHCA:
- Un amendement visant à créer un «programme invisible de partage des risques» qui fournirait 15 milliards de dollars en fonds fédéraux pour aider à couvrir le coût des demandes de règlement importantes sur le marché de l'assurance-maladie individuelle.
- L'amendement MacArthur, qui permet aux États de se retirer de certaines protections des consommateurs de l'ACA. Les États pourraient choisir d'autoriser les assureurs à relever le ratio d'âge supérieur au plafond de 5: 1 imposé par l'AHCA, redéfinir les avantages essentiels pour la santé de l'ACA et utiliser les antécédents médicaux pour déterminer les primes pour les demandeurs ayant an.
- L' amendement Upton , présenté la veille du vote de la Chambre pour adopter l'AHCA, était destiné à apaiser les préoccupations des républicains modérés quant à l'impact de l'amendement MacArthur. La modification Upton prévoit un financement fédéral de 8 milliards de dollars (de 2018 à 2023) pour compenser certaines des primes plus élevées que les personnes atteintes de maladies préexistantes pourraient subir dans les États qui choisissent d'autoriser les assureurs à baser leurs primes sur leurs antécédents médicaux. un écart de couverture.
L'amendement MacArthur l'a emporté sur le conservateur House Freedom Caucus, et l'amendement Upton a obtenu suffisamment de soutien de la part des républicains modérés pour que le projet de loi puisse passer à une victoire à la Chambre.
Mais lorsque les législateurs de la Chambre ont adopté le projet de loi, ils ne savaient pas encore quel serait l'impact de leur projet de loi sur le taux non assuré ou sur les dépenses fédérales. Ils ont voté sur le projet de loi quelques heures seulement après avoir présenté l'amendement final, et il a fallu près de trois semaines au CBO pour compléter sa note sur le projet de loi à jour.
Score mis à jour: 23 millions d'assurés en moins; 119 milliards de dollars de réduction du déficit
Le 24 mai, le CBO a publié une analyse mise à jour de l'AHCA, tenant compte des trois nouvelles modifications.
Ils ont conclu que la version modifiée de l'AHCA (qui avait passé la Chambre près de trois semaines plus tôt) se traduirait par 51 millions de personnes non assurées d'ici 2026, contre 28 millions en vertu de l'ACA. Cette augmentation de 23 millions de personnes non assurées était plus faible que l'augmentation précédente de 24 millions de résidents supplémentaires non assurés, mais c'est toujours une trajectoire alarmante en termes de taux non assuré.
La note mise à jour de CBO prévoit que les déficits fédéraux seront réduits de 119 milliards de dollars en vertu de l'AHCA (plus petites économies que les 337 milliards de dollars et les 150 milliards de dollars prévus par le CBO en mars).
L'AHCA au Sénat: Passera-t-elle le test Byrd?
Les républicains ont aussi la majorité au Sénat, mais leur marge est beaucoup plus mince dans cette chambre. Il y a 52 républicains au Sénat, avec 46 démocrates et deux indépendants, tous les deux caucus avec les démocrates. Puisque l'AHCA est un projet de loi de réconciliation, il peut passer avec une majorité simple au Sénat, plutôt que d'avoir besoin de 60 votes.
Mais cela signifie que si plus de deux sénateurs républicains rejettent la mesure, celle-ci ne passera pas (le vice-président Pence peut voter le départage si le décompte final est de 50-50). Cela signifie également que les démocrates ne peuvent pas contrôler l'issue du projet de loi; chaque démocrate au Sénat peut voter non, avec un ou deux républicains, et il serait toujours adopté.
Le fait que l'AHCA soit un projet de loi de réconciliation signifie qu'il a des règles très spécifiques auxquelles il doit adhérer. Les projets de loi de réconciliation ne peuvent traiter que des questions qui ont une incidence directe sur les dépenses fédérales. La règle Byrd empêche le Sénat de prendre en compte des «éléments étrangers» (c.-à-d. Des éléments qui n'ont pas d'incidence directe sur les dépenses fédérales) dans le cadre d'un projet de loi de réconciliation.
Il y a eu un débat considérable sur la question de savoir si l'amendement MacArthur passerait le test de la règle Byrd; Le Sénat risque d'y renoncer simplement parce qu'il ne satisfait pas à l'épreuve de ce qui peut être inclus dans un projet de loi de réconciliation. En d'autres termes, la députée du Sénat, Elizabeth MacDonough, pourrait dire que le libellé de l'amendement MacArthur exigerait 60 voix pour passer, plutôt que 51; il devrait donc être retiré du projet de loi, car les républicains du Sénat ne seront pas en mesure d'obtenir 60 voix pour démanteler l'ACA.
Afin d'utiliser le processus de réconciliation, le Sénat aura également besoin d'une note de l'OCB sur la version qu'il propose; Le vote sans cote, comme l'a fait la Chambre, n'est pas une option pour un projet de loi de réconciliation, puisque l'impact sur le budget fédéral doit être une quantité connue.
Le Sénat rédige son propre projet de loi. Combien de la version de la maison conservera-t-elle?
Le jour même où l'AHCA a adopté la Chambre, les organes de presse ont commencé à annoncer que le Sénat prévoyait rédiger son propre projet de loi au lieu de modifier la version de la Chambre. Peu de temps après, les républicains du Sénat ont annoncé un groupe de travail de 13 membres qui rédigerait le projet de loi du Sénat et ont précisé que la législation serait probablement rédigée en privé, plutôt que de passer par des audiences publiques et des suppléments de comité.
Mais quelle proportion de la version de la Chambre le Sénat conservera-t-il? Et la Chambre acceptera-t-elle les différences qui existent entre les projets de loi de la Chambre et du Sénat?
Dans les semaines qui ont suivi l'ajout de l'amendement MacArthur à la Chambre pour convaincre les républicains ultraconservateurs de cette chambre, il y a eu un débat intense sur la question de la protection des personnes souffrant de maladies préexistantes. Cela est même devenu un point de discussion pour Jimmy Kimmel, qui a utilisé l'histoire de la chirurgie cardiaque de son fils nouveau-né pour illustrer l'importance de couvrir les conditions préexistantes sans exception.
Étant donné que le libellé de l'amendement MacArthur n'est peut-être pas conforme à la règle Byrd, l'affaiblissement des protections accordées aux personnes atteintes de maladies préexistantes pourrait ne pas en faire partie dans la version sénatoriale de la loi. La sénatrice Susan Collins (R, Maine) a déclaré publiquement qu'elle n'appuierait pas la version House de l'AHCA ou toute autre loi qui entraînerait 23 millions de personnes de plus non assurées, ou 850 pour cent de primes pour les personnes âgées à faible revenu (CBO le rapport sur la version maison de l'AHCA indique que pour une personne âgée de 64 ans gagnant 26 500 $ par année, les primes subséquentes passeraient de 1 700 $ par année en vertu de l'ACA à 16 100 $ par an en vertu de l'AHCA dans les États qui protègent les consommateurs; et 13 600 $ dans les États qui renoncent à la protection des consommateurs ACA, de toute façon, c'est une augmentation insoutenable).
Mais il y a un enjeu plus vaste en jeu-un qui n'a pas vraiment reçu autant d'attention que nécessaire pendant que l'AHCA était à la Chambre. L'AHCA réduirait les dépenses fédérales Medicaid de 834 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie, selon l'analyse révisée de CBO.
Les économies proviennent de deux angles différents: Réduire l' expansion Medicaid ACA (aucun des 19 États qui n'ont pas étendu Medicaid pourrait opter pour le faire, et les États qui ont étendu la couverture ne seraient pas en mesure d'inscrire de nouveaux bénéficiaires au niveau de l'expansion du financement fédéral après la fin de 2019), et le transfert du financement fédéral Medicaid global du système actuel d'appariement à composition non limitée soit à des subventions globales ou des allocations par habitant. L'une ou l'autre option se retrouverait avec les États ayant moins de financement Medicaid fédéral à long terme.
La question Medicaid est susceptible d'être plus d'une pierre d'achoppement au Sénat. Il ya plusieurs sénateurs républicains - y compris certains des États qui ont élargi Medicaid - qui ont exprimé leurs inquiétudes concernant les coupes de l'AHCA au financement fédéral Medicaid et l'impact que cela aurait sur leurs membres qui comptent sur Medicaid, y compris l'expansion Medicaid et Medicaid traditionnel.
Que se passe-t-il si le Sénat adopte sa propre version?
Parce que les républicains du Sénat doivent rassembler presque tous leurs membres - ne perdant pas plus de deux - pour faire passer leur version de l'AHCA, le passage est loin d'être une certitude. Mais que se passe-t-il ensuite si le projet de loi que le Sénat est en train d'élaborer recueille au moins 51 voix (y compris un éventuel vote de départage du vice-président)?
Parce que le Sénat est en train d'écrire sa propre législation, et parce que l'amendement MacArthur pourrait ne pas être conforme à la règle Byrd, et parce que plusieurs sénateurs républicains se sont inquiétés de l'impact du projet de loi sur Medicaid, la Chambre et le Sénat les factures auront des différences considérables.
Si cela se produit, un comité de la conférence sera formé, composé de membres de la Chambre et du Sénat. Leur travail sera de concilier les différences entre les deux projets de loi et de créer un rapport de conférence. De là, la Chambre et le Sénat doivent adopter le rapport de la conférence, qui peut être débattu par les législateurs mais pas amendé .
Si la Chambre et le Sénat adoptent le rapport de la conférence, celui-ci est envoyé au président pour signature. Le président Trump est susceptible de signer tout projet de loi qui lui est présenté qui abroge ou modifie au moins certaines parties de l'ACA. Il est toutefois incertain que les deux chambres du Congrès puissent s'entendre sur une mesure à envoyer au président.
Il est possible que le désir prédominant des législateurs d'abroger au moins une partie de l'ACA - une promesse de campagne pour beaucoup d'entre eux - les amènera à voter pour un projet de loi qu'ils n'appuient pas entièrement.
D'autre part, le Caucus House Freedom a refusé son soutien à l'AHCA en Mars, et n'a pas accepté de voter pour le projet de loi jusqu'à ce que l'amendement MacArthur a été ajouté, permettant aux Etats d'assouplir les règles relatives aux -Conditions existantes. Le Caucus de la liberté serait-il prêt à accepter un rapport de conférence potentiel qui enlèverait cette flexibilité? Peut-être, mais nous ne pouvons pas dire avec certitude.
Un mot de
Bien que la direction de la Chambre et l'administration Trump aient célébré l'adoption de l'AHCA à la Chambre, la loi a encore beaucoup de chemin à faire. Si le Sénat adopte sa propre version, elle sera probablement très différente de la version de la Chambre, et il n'y a aucune garantie que les deux Chambres accepteront les compromis qui seront nécessaires pour concilier les deux projets de loi.
Pour le moment, l'ACA reste la loi du pays. L'assurance-maladie sur le marché individuel est toujours garantie-issue dans chaque état, indépendamment de l'histoire médicale ( les événements qualificatifs sont nécessaires pour s'inscrire en dehors de l'inscription ouverte). Les subventions de primes , basées sur le revenu et le coût de la couverture dans chaque zone, sont toujours disponibles dans la bourse de chaque état, et l'expansion de Medicaid est inchangée dans les 31 états et DC où elle a été étendue. L'exigence de l'ACA de maintenir la couverture ou de faire face à une pénalité fiscale est également toujours en vigueur, et ce, jusqu'à ce qu'une loi soit adoptée pour l'abroger.
> Sources:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act de 2017. Présenté le 20 mars 2017.
> Bureau du budget du Congrès, American Health Care Act . 13 mars 2017.
> Bureau du budget du Congrès, American Health Care Act , 23 mars 2017.
> Bureau du budget du Congrès, HR1628, American Health Care Act , 24 mai 2017.
> Hall M; et Bagley N, Comprendre le «partage invisible des risques», Affaires de la santé, 12 avril 2017.
> Chambre des représentants des États-Unis, Comité du Règlement, Résumé de la Règle Byrd.