Il ne fait aucun doute que la présidence de Donald Trump - avec une majorité républicaine continue au Congrès - aura un impact significatif sur l'Affordable Care Act (Obamacare) et le fonctionnement de l'assurance maladie aux États-Unis.
Mais après avoir fait campagne sur la promesse d'abroger Obamacare "le premier jour", Trump a reculé dans les jours qui ont suivi les élections, notant que certaines parties de la loi qu'il aimerait garder, y compris la couverture étant garantie-question indépendamment des conditions préexistantes, et la disposition qui permet aux jeunes adultes de rester sur le plan de santé d'un parent jusqu'à 26 ans.
En effet, ces aspects de la loi sont très populaires et bénéficient d'un solide soutien bipartisan, tout comme les règles qui empêchent les assureurs de santé d'imposer des plafonds annuels ou à vie sur la couverture .
Mais il y a d'autres dispositions de l'ACA qui sont beaucoup moins populaires, y compris l'exigence que tous les Américains - à moins d'être admissibles à une exemption - conservent une couverture d'assurance-maladie ou encourent une pénalité fiscale .
Ces dispositions moins populaires sont la cible des efforts "d'abrogation et de remplacement" que les républicains du Congrès ont commencé le premier jour de la session législative de 2017. Avant que le président Trump ne prenne ses fonctions, le Congrès avait déjà adopté une résolution sur le budget demandant aux comités législatifs de rédiger un projet de loi visant à abroger les parties de l'ACA relatives aux dépenses par la réconciliation. Et lors du premier jour de son mandat, il a signé un décret ordonnant aux agences fédérales d'être indulgentes dans l'application des taxes et pénalités de l'ACA.
Le processus législatif d'abrogation et de remplacement de l'ACA pourrait durer pendant une bonne partie de 2017, mais si et quand il passe, le consensus général est que la mise en œuvre de tout changement serait retardée jusqu'en 2018 au moins, et 2019 plus probablement.
Abrogation
Si le Congrès adopte un projet de loi de réconciliation (qui ne requiert qu'une majorité simple et qui est infalsifiable), il pourrait supprimer les dispositions relatives aux dépenses de l'ACA.
Cela inclurait des choses comme les subventions sur les primes , les subventions de partage des coûts et l' expansion de Medicaid , ainsi que les pénalités associées au mandat de l' employeur et au mandat individuel .
Mais un projet de loi de réconciliation ne serait pas en mesure d'abroger des aspects de l'ACA qui ne concernent pas les dépenses, comme la garantie que toute la couverture est garantie, indépendamment des antécédents médicaux et l'exigence que tous les régimes individuels et en petits groupes couvrent avantages essentiels pour la santé .
Ajustement de ces exigences pourrait être fait avec la législation régulière, et les républicains ont présenté plusieurs propositions au cours des dernières années, y compris des plans pour leur vision des soins de santé ainsi que de nombreux textes législatifs, y compris quelques factures de remplacement qui ont été introduites dans les premières semaines de la session législative de 2017.
Et en effet, il y a certainement plusieurs façons de réformer l'assurance maladie et les systèmes de santé aux États-Unis. Il ne fait aucun doute que l'ACA elle-même avait besoin d'ajustements ces dernières années, mais c'était une patate chaude politique que les législateurs ne pouvait pas trouver un moyen de développer des compromis qui pourraient gagner assez de votes pour passer.
Remplacements réalistes
Quand il s'agit de remplacer Obamacare, il y a certains défis qui surviendront si l'accent est mis sur le maintien des aspects populaires de la loi tout en éliminant les dispositions moins populaires.
Sous l'administration Trump et une majorité républicaine au Congrès, il est presque garanti que notre système actuel d'assurance maladie privée restera en place, plutôt qu'une transition vers un payeur unique. Dans cette optique, il faut veiller à ce que les assureurs soient incités à continuer d'offrir une couverture sur le marché de l'assurance maladie individuelle.
La majorité de l'assurance santé privée est une couverture parrainée par l'employeur, et cela continuera vraisemblablement d'être le cas dans un avenir prévisible: la grande majorité des grandes entreprises offrent une assurance à leurs travailleurs bien avant que l'ACA ne les y oblige. continuer à le faire même si le mandat de l'employeur de l'ACA est abrogé; l'assurance-maladie fait partie d'un ensemble d'avantages concurrentiels que les employeurs utilisent pour attirer et retenir leurs employés.
Bien que l'ACA ait modifié certains aspects de l'assurance parrainée par l'employeur, la majorité de ses réformes visaient le marché de l'assurance maladie individuelle. Il y a environ 22 millions de personnes aux États-Unis qui ont une assurance santé individuelle (c'est-à-dire une couverture qu'ils achètent eux-mêmes, plutôt que d'obtenir auprès d'un employeur ou du gouvernement). En 2016, environ la moitié d'entre eux avaient une couverture dans les bourses établies en vertu de l'ACA. L'autre moitié avait acheté sa couverture directement auprès des assureurs maladie hors bourse , ou avait toujours une couverture en vertu de régimes grand- mère ou bénéficiant de droits acquis.
C'est cette assurance-maladie individuelle, qui a subi les changements les plus radicaux dans le cadre de l'ACA. Et il y a quatre aspects principaux de la loi qui sont conçus pour fonctionner ensemble afin de s'assurer que la couverture d'assurance santé individuelle est accessible à tous ceux qui en ont besoin:
- Subventions de prime pour rendre la couverture abordable pour les personnes qui autrement ne seraient tout simplement pas en mesure de payer les primes. Les subventions aux primes de l'ACA sont disponibles pour les personnes dont le revenu atteint 400 pour cent du seuil de pauvreté, soit 97 200 dollars pour une famille de quatre personnes en 2017.
- La garantie d'émission garantie , ce qui signifie que la souscription médicale n'est plus utilisée pour déterminer si les personnes peuvent obtenir une couverture sur le marché individuel ou pour établir leurs primes. Avant 2013, tous les États sauf cinq autorisaient les compagnies d'assurance maladie à effectuer une souscription médicale étendue afin de déterminer si un demandeur pouvait obtenir une couverture et quelle prime serait facturée. Des primes plus élevées - ou le refus total de la couverture - étaient systématiquement évaluées pour tout, de la grossesse à des antécédents de cancer, en passant par l'excès de poids et l'asthme.
- Périodes d'inscription limitées L'ACA a établi des périodes d'inscription ouvertes annuelles (applicables dans les circonscriptions ainsi qu'à l'extérieur des circonscriptions), que le HHS a été chargé de planifier. La première période d'inscription ouverte (pour 2014) a duré six mois. Depuis lors, chaque période d'inscription ouverte annuelle a duré trois mois, et il est prévu que ce soit toujours le cas pour la couverture de 2018.
Mais à partir de 2019, l'inscription ouverte sera plus courte , du 1er novembre au 15 décembre de chaque année (HHS étudie une proposition visant à raccourcir la période d'inscription ouverte 2018, ce qui rendrait les périodes d'inscription plus courtes un an plus tôt que prévu). L'ACA permet également des périodes d'inscription spéciales qui donnent aux personnes l'accès à une couverture de marché individuelle en dehors de l'inscription ouverte, si elles ont un événement de vie qualifiant qui déclenche une période d'inscription spéciale .
Par exemple, se marier, avoir un bébé ou perdre l'accès à un régime d'assurance maladie existant. Mais sans événement qualificatif, l'assurance maladie ne peut être achetée en dehors de l'inscription ouverte, que ce soit en bourse ou directement auprès d'une compagnie d'assurance maladie. Le but des fenêtres d'inscription limitées est d'empêcher les gens de reporter l'inscription jusqu'à ce qu'ils aient besoin de soins. - Le mandat individuel qui exige que tout le monde ait une assurance-maladie ou paie une pénalité fiscale. La pénalité moyenne imposée aux personnes non assurées en 2014 n'était que d'environ 210 $, mais elle a grimpé à 470 $ pour les personnes non assurées en 2015, et elle sera encore plus élevée lorsque les pénalités de 2016 sont évaluées sur les déclarations de revenus déposées en 2017.
La couverture à problème garanti est très populaire. Les subventions à la prime ont un certain degré de popularité, bien que plusieurs des propositions de remplacement de l'ACA reposent sur des crédits d'impôt plus universels qui ne sont pas liés au revenu mais qui pourraient ne pas être indexés sur le coût réel de l'assurance maladie. De tels crédits d'impôt pourraient s'avérer insuffisants au fil du temps si le coût des soins de santé continue d'augmenter plus rapidement que l'inflation globale.
Mais le mandat individuel est généralement très impopulaire et les propositions républicaines de réforme des soins de santé appellent souvent à l'éliminer (malgré le fait que le concept de mandat individuel était populaire auprès des think tanks conservateurs et des législateurs dans les années 80 et 90).
Pouvez-vous avoir garanti une couverture d'émission sans mandat?
Si vous conservez la disposition de l'ACA relative aux émissions garanties mais éliminez le mandat individuel, vous vous heurtez à un problème important: les gens peuvent ne pas être assurés quand ils sont en bonne santé, puis souscrire une assurance lorsqu'ils ont besoin d'un traitement. Les primes d'assurance qui montent en flèche sont assez faciles à prévoir dans cette situation.
New York a mis en place une couverture des émissions garanties deux décennies avant que l'ACA n'apporte le concept à l'échelle nationale, mais ils n'avaient pas de mandat individuel. Il en résultait des primes nettement plus élevées que dans le reste du pays (même en 2017, les primes d'assurance santé individuelles sur le marché sont inférieures de plus de 50% à New York par rapport à 2013).
En effet, cela fait partie du problème que l'ACA a connu au cours des dernières années: les participants individuels au marché ont été plus âgés et plus malades que prévu (parce que trop peu de jeunes gens en bonne santé se sont inscrits pour équilibrer les risques). pas été suffisant pour couvrir les coûts que les assureurs ont encourus sur le marché individuel. Il y a diverses raisons à cela, notamment le fait que la pénalité liée au mandat individuel de l'ACA n'est pas particulièrement exécutoire et le fait que l'admissibilité à une période d'inscription spéciale a été quelque peu laxiste; Il n'y a pas de raison unique pour le nombre moins élevé que prévu d'inscrits en bonne santé.
Mais les pertes financières sur le marché individuel sont la raison pour laquelle un nombre important d'assureurs ont choisi de quitter les marchés boursiers ou l'ensemble du marché individuel pour 2017. Ce segment ne se révélait pas rentable pour eux, et de toute façon, c'est un petit marché. Les assureurs qui abandonnent le marché individuel peuvent donc se concentrer sur les segments de marché plus importants, notamment l'assurance parrainée par l'employeur, Medicare Advantage et les soins gérés Medicaid.
En bref, les assureurs n'offriront pas de couverture sur le marché individuel à moins qu'ils puissent être raisonnablement assurés que le marché restera durable et que suffisamment de personnes en bonne santé s'inscriront pour compenser le coût de couverture des inscrits qui ont besoin de soins médicaux.
Il y a différentes façons d'y parvenir, mais elles impliquent toutes une sorte de moyen de rendre difficile ou impossible pour les gens de se passer de couverture lorsqu'ils sont en bonne santé. Il peut s'agir d'un mandat individuel, ou il peut être des primes uniformément plus élevées pour les personnes qui ne s'inscrivent pas au moment de l'admissibilité initiale (c'est ainsi que fonctionnent les parties B et D de l'assurance-maladie). Ou il peut s'agir de primes plus élevées basées sur la souscription médicale pour les personnes qui ne maintiennent pas une couverture continue (ceci fait partie de la proposition avancée par House Republicans en 2016).
Mais d'une manière ou d'une autre, il faut encourager les gens à s'inscrire, pour autant que l'on se fie à un système qui utilise l'assurance maladie privée et les inscriptions volontaires. Avant 2013, cette incitation était le fait que la couverture n'était pas garantie dans la plupart des états, donc les gens devaient s'inscrire alors qu'ils étaient en bonne santé - et rester inscrits - afin d'éviter d'être non assurable si et quand ils développaient une condition préexistante.
Nous pourrions revenir à ce système, mais un retour aux conditions préexistantes et une souscription médicale quasi universelle ne seront pas politiquement populaires. Il est plus que probable que la couverture des garanties est là pour rester, sous une forme ou une autre. Et cela signifie qu'une sorte de pénalité pour ne pas s'inscrire est également là pour rester, sous une forme ou une autre. Il pourrait s'agir de primes plus élevées pour les personnes qui s'inscrivent plus tard ou d'un certain type de souscription médicale pour les personnes qui ne maintiennent pas une couverture continue. Mais il n'y a aucun moyen de conserver la disposition de l'ACA sur les questions garanties sans s'assurer que suffisamment de personnes en bonne santé s'inscrivent à la couverture pour équilibrer le pool de risques.
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid, 31 mars 2016, Instantané des effectifs effectifs.
> Chambre des représentants, proposition GOP Healthcare. Une meilleure façon, notre vision pour une Amérique confiante . 22 juin 2016.
> Fondation de la famille Kaiser, Couverture d'assurance maladie de la population totale, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Lettre au Congrès sur les résultats préliminaires de la saison de dépôt 2015 liés aux dispositions de la Loi sur les soins abordables en octobre 2015 . 8 janvier 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Lettre au Congrès concernant les déclarations de revenus de 2016 liées aux dispositions de la Loi sur les soins abordables. 9 janvier 2017.