Dans l'assurance maladie, la question garantie se réfère à une circonstance dans laquelle une politique de soins de santé est proposée à tous les candidats potentiellement éligibles quel que soit leur état de santé. Un problème garanti permet aux personnes ayant des problèmes médicaux préexistants de longue date d'obtenir une assurance santé, car leurs antécédents médicaux ne sont pas pris en compte.
Problème garanti en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA)
En vertu de la Loi sur les soins abordables , toutes les polices d'assurance santé individuelle avec des dates d'entrée en vigueur de Janvier 2014 ou plus tard doivent être vendus sur une base d'émission garantie.
Les assureurs ne peuvent plus fonder l'admissibilité à la couverture sur les antécédents médicaux du demandeur, et les conditions préexistantes ne peuvent plus être exclues sur les nouveaux régimes.
Ce n'était certainement pas le cas avant l'Affordable Care Act. En 2012, il n'y avait que six États où la couverture du marché individuel (le genre que vous achetez vous-même, plutôt que d'obtenir auprès d'un employeur) était garantie d'émission. Dans les 44 États restants, les assureurs ont examiné les dossiers médicaux de chaque demandeur et ceux qui présentaient des conditions préexistantes significatives ou parfois relativement mineures se sont vu refuser la couverture.
En plus d'être garantie d'émission, la couverture sur le marché des particuliers et des petits groupes est également maintenant publié avec une notation communautaire modifiée à la suite de l'ACA. Cela signifie que les primes ne peuvent pas être basées sur les antécédents médicaux; ils ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, du tabagisme et du code postal. Problème garanti et notation communautaire modifiée sont certainement de bonnes nouvelles pour ceux qui ont des problèmes médicaux préexistants.
Cependant, il est toujours important de discuter de vos conditions préexistantes avec un courtier ou un préposé à l'inscription, ou avec la personne qui s'occupe du service des ressources humaines de votre employeur avant de choisir un régime. En effet, les réseaux de fournisseurs et les listes de médicaments sur ordonnance varient considérablement d'un régime à l'autre.
Si vous avez une maladie préexistante, vous devez vous assurer que, si possible, le plan que vous choisissez inclut vos médecins dans son réseau et couvre les médicaments que vous prenez.
Problème garanti si vous achetez une assurance maladie pour une petite entreprise
La loi fédérale exige que tous les plans de soins de santé vendus à des entreprises de 2 à 50 employés soient garantis. Cela a été le cas depuis que la HIPAA est entrée en vigueur en 1997 - depuis deux décennies, les assureurs n'ont pas été en mesure de refuser la couverture aux petits employeurs en fonction de l'état de santé de leurs employés.
Cependant, HIPAA n'a pas empêché les assureurs de baser les primes pour les petits groupes sur l'histoire médicale globale du groupe. Cela signifiait qu'à moins qu'un État ne l'interdise, les assureurs pourraient offrir des rabais à des groupes en bonne santé, et facturer des primes plus élevées pour les groupes ayant des employés et / ou des personnes à charge moins en santé. Ils pourraient également exiger des primes plus élevées pour les groupes dont les professions sont jugées dangereuses, malgré le fait que la rémunération des travailleurs (par opposition à l'assurance-maladie des employés) couvre les blessures au travail.
Mais l'ACA a mis fin à la pratique consistant à baser les primes sur l'histoire médicale des petits groupes ou le type d'industrie. En plus de la garantie d'émission, la couverture en petits groupes suit maintenant les mêmes règles de notation communautaire modifiées utilisées sur le marché individuel: les primes peuvent varier uniquement en fonction de l'âge, du tabagisme et du code postal.
Problème garanti pour les grands groupes d'employeurs
Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture à leurs employés en vertu de l'ACA. Pour faciliter cela, les assureurs ne sont plus autorisés à imposer des exigences minimales de participation lorsque les grands employeurs cherchent une couverture pour leurs employés. La plupart des très grands groupes s'auto-assurent, ce qui en fait un point discutable.
La couverture des grands groupes ne doit pas suivre les règles de tarification communautaire modifiées qui s'appliquent aux petits groupes et aux plans individuels. Cela signifie que les taux pour les grands groupes peuvent toujours être basés sur l'expérience globale des réclamations du groupe, avec des taux réduits pour les groupes plus sains, et des taux plus élevés pour les groupes moins en bonne santé.
À titre de référence, «grand groupe» signifie généralement plus de 50 employés, bien qu'il y ait quelques États où il s'applique aux groupes de plus de 100 employés .
Problème garanti à l'extérieur des États-Unis
Alors que l'Affordable Care Act a rendu l'assurance santé aux États-Unis beaucoup plus facile pour les personnes ayant des conditions préexistantes, il a ses limites. La Loi sur les soins abordables n'a d'impact que sur l'assurance maladie aux États-Unis. Les pays en dehors des États-Unis ont des règles différentes régissant la vente de l'assurance maladie.
> Sources:
> Département de la santé et des services humains, Bureau du Sous-Secrétaire à la planification et à l'évaluation. L'impact de la réglementation de l'accès sur la structure du marché de l'assurance-maladie, l'émission garantie et le renouvellement. 20 octobre 2000.
> Institut de recherche sur les avantages sociaux des employés. Plans de santé auto-assurés: tendances récentes selon la taille de l'entreprise, 1996-2015 . Juillet 2016; Vol 37, n ° 7.
> HealthCare.gov. Lire la Loi sur les soins abordables.
> Fondation de la famille Kaiser. Réformes du marché de l'assurance maladie: problème garanti . Juin 2012.