Comment déchiffrer votre explication des avantages
Qu'est-ce qu'une explication des avantages?
Une Explication des Prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance plusieurs semaines ou mois après que vous avez eu un service de soins de santé payé par la compagnie d'assurance (même si le le coût total a été appliqué à votre franchise et considéré comme votre responsabilité).
Vous devriez obtenir un EOB si vous avez une assurance santé privée, un plan de santé de votre employeur, ou Medicare.
Un conseil du Dr Mike: Si vous êtes membre d'un organisme de soins de santé (HMO) qui paie votre médecin par capitation (une somme fixe chaque mois pour prendre soin de vous), vous pouvez ne pas recevoir d'EOB parce que votre médecin ne pas facturer la compagnie d'assurance. Ce type d'arrangement n'est pas commun.
Votre EOB vous donne des informations sur la façon dont une réclamation d'assurance auprès d'un fournisseur de soins de santé (comme un médecin ou un hôpital) a été payée en votre nom.
Quelle information est dans mon explication des avantages?
Votre EOB contient beaucoup d'informations utiles qui peuvent vous aider à suivre vos dépenses de santé et à vous rappeler les services médicaux que vous avez reçus au cours des dernières années.
Un EOB typique a les informations suivantes:
- Patient: Le nom de la personne qui a reçu le service. Cela peut être vous ou l'une de vos personnes à charge.
- Numéro d'identification assuré: Le numéro d'identification qui vous est attribué par votre compagnie d'assurance. Cela devrait correspondre au numéro sur votre carte d'assurance.
- Numéro de réclamation: Numéro qui identifie ou fait référence à la réclamation que vous ou votre fournisseur de soins de santé avez soumise à la compagnie d'assurance. Avec votre numéro d'assurance, vous aurez besoin de ce numéro de réclamation si vous avez des questions au sujet de votre régime de soins de santé.
- Fournisseur: Nom du fournisseur qui a effectué les services pour vous ou votre personne à charge. Cela peut être le nom d'un médecin, d'un laboratoire, d'un hôpital ou d'autres fournisseurs de soins de santé.
- Type de service: Un code et une brève description du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur.
- Date de service: les dates de début et de fin du service lié à la santé que vous avez reçu du fournisseur. Si la demande concerne une visite chez le médecin, les dates de début et de fin seront les mêmes.
- Frais (également appelés frais facturés ): montant que votre fournisseur a facturé à votre compagnie d'assurance pour le service.
- Montant non couvert: Le montant d'argent que votre compagnie d'assurance n'a pas payé à votre fournisseur. À côté de ce montant, vous pouvez voir un code qui donne la raison pour laquelle le médecin n'a pas été payé un certain montant. Une description de ces codes se trouve généralement au bas de l'EOB, au dos de votre EOB ou dans une note jointe à votre EOB. Les assureurs négocient généralement les taux de paiement avec les médecins, de sorte que le montant qui finit par être payé (y compris les portions payées par l'assureur et le patient) est généralement inférieur au montant facturé par le fournisseur. La différence est indiquée d'une manière ou d'une autre sur l'EOB, soit avec un montant non couvert, soit avec un montant total couvert inférieur aux frais facturés.
- Coût total pour le patient: Le montant d'argent que vous devez en tant que votre part de la facture. Ce montant dépend des exigences personnelles de votre régime de santé, telles que la franchise annuelle, les quotes-parts et la coassurance. De plus, vous pourriez avoir reçu un service qui n'est pas couvert par votre régime d'assurance-maladie, auquel cas vous devrez payer le plein montant.
Des informations supplémentaires peuvent inclure le montant du paiement réellement effectué à votre fournisseur et combien de votre franchise annuelle et le maximum de sa poche ont été atteints.
Selon l'EOB de votre compagnie d'assurance, l'ordre des informations peut différer.
Un exemple d'EOB:
Frank F.
est un homme de 67 ans atteint de diabète de type 2 et d'hypertension artérielle. Il est inscrit à un régime d'assurance - maladie et consulte son médecin tous les trois mois pour un suivi de son diabète. Six semaines après sa dernière visite, Frank a reçu un EOB avec les informations suivantes:
- Patient: Frank F.
- Numéro d'identification de l'assuré: 82921-804042125-00 - Numéro d'identification du régime Avantage Medicare de Frank
- Numéro de réclamation: 64611989 - le numéro attribué à cette réclamation par le plan d'avantage de Medicare de Frank
- Fournisseur: David T. MD - le nom du médecin de première ligne de Frank
- Type de service: Visite de bureau de suivi
- Date du service: 21/11/09 - le jour où Frank a eu une visite de bureau avec le Dr David T.
- Frais: 135,00 $ - le montant que le Dr David T. a facturé le plan Avantage Medicare de Frank
- Montant non couvert: 70 $ - le montant de la facture du Dr David T que le régime de Frank ne paiera pas. Le code à côté de cela était 264, qui a été décrit au dos de l'EOB de Frank comme "Over What Medicare"
- Coût total pour le patient: 15,00 $ - quote-part du bureau de Frank
- Montant payé au fournisseur: 50,00 $ - le montant d'argent que le plan Avantage Medicare de Frank a envoyé au Dr David T.
Quelques maths: Dr. David T. est autorisé à 65 $ (sa charge de 135 $ moins le montant non couvert de 70,00 $ = 65,00 $). Il reçoit 15,00 $ de Frank et 50,00 $ de Medicare.
Pourquoi votre explication des avantages est-elle importante?
Les cabinets de médecins, les hôpitaux et les sociétés de facturation médicale font parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement sérieuses à long terme.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez effectivement reçu le service facturé, le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.
Pour en savoir plus sur les raisons pour lesquelles votre EOB est importante et comment trouver et éviter les erreurs EOB, lisez:
Pour savoir comment les médecins, les hôpitaux et les compagnies d'assurance utilisent les codes sur les formulaires EOB et les formulaires de réclamation, lisez:
Un conseil de Dr. Mike: Votre EOB devrait avoir un numéro de téléphone du service client. N'hésitez pas à appeler ce numéro si vous avez des questions ou des préoccupations concernant les informations sur l'EOB.