Des erreurs dans votre EOB peuvent vous causer des ennuis avec votre assurance
Une Explication des Prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance plusieurs mois après que vous avez eu un service de soins de santé qui a été payé par la compagnie d'assurance.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez effectivement reçu le service facturé, le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés .
De nombreux cabinets médicaux, hôpitaux et sociétés de facturation médicale font des erreurs de facturation . De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement sérieuses à long terme. Un EOB peut également être un indice de fraude à la facturation médicale. Votre compagnie d'assurance peut payer pour les services facturés en votre nom que vous n'avez pas reçus.
Exemples d'erreurs dans votre EOB
Double facturation
Mary J. a rendu visite à son médecin de soins primaires (PCP) et a eu une radiographie pulmonaire à cause d'une toux chronique. Son PCP a envoyé la radiographie à un radiologue pour être lu. Le mois suivant, Mary a reçu son EOB et une facture du radiologue. Quand elle a regardé son EOB, elle a remarqué que son PCP et le radiologue facturaient à sa compagnie d'assurance pour lire la radiographie. La compagnie d'assurance a rejeté la demande du radiologue.
Mary n'a pas correctement payé le radiologue. Elle a appelé sa compagnie d'assurance pour régler le problème. Cette erreur a été commise par la société de facturation de son PCP.
Mauvaise calcul de votre montant de garantie
Robert M. a eu une chirurgie ambulatoire sur sa main. Il est dans un PPO et il paie une coassurance de 20% pour les procédures ambulatoires. Après la chirurgie, il a reçu une facture de la compagnie de facturation du chirurgien pour 1000 $, 20% du billet de 5000 $ du chirurgien. Cependant, quand Robert a reçu son EOB, il a noté que bien que le chirurgien ait facturé 5000 $, il a été payé seulement 3000 $ par le plan de santé de Robert.
Robert a fait le calcul et a pensé qu'il devrait payer 20% de 3000 $, pas 20% de 5000 $. Son plan de santé a confirmé que c'était correct et Robert a été en mesure de payer 600 $ au lieu de 1000 $.
Mauvais diagnostic ou procédure
Betsy D. est allée à son PCP pour un mal de gorge. Quand elle a reçu son EOB, elle a remarqué qu'au lieu de facturer pour une culture de la gorge, le cabinet de son médecin avait facturé à tort un test sanguin de diabète. Le programme informatique utilisé par la compagnie de facturation de son médecin a automatiquement posé un diagnostic de diabète, ce que Betsy n'a pas.
Bien qu'il n'y ait eu aucune erreur financière, Betsy a très judicieusement appelé son plan de santé et le bureau du médecin pour corriger l'erreur de diagnostic. À l'avenir, si elle voulait acheter une assurance santé, elle pourrait être refusée parce qu'elle avait reçu un diagnostic de diabète. Ou, s'il n'est pas refusé, un nouveau plan de santé pourrait imposer une période d'attente pré-existante.
Fraude à l'assurance et vol d'identité médicale
En plus d'avoir une pression artérielle bien contrôlée, Jerry R. est en excellente santé et aime jouer au golf dans sa communauté de retraités en Floride. Il est inscrit à l'assurance - maladie régulière et rend visite à son médecin deux à trois fois par an. Jerry a reçu un EOB indiquant qu'il avait reçu un fauteuil roulant, un lit d'hôpital à usage domestique et une machine portative pour l'aider à respirer.
Jerry a appelé le bureau de son médecin pour confirmer que son médecin n'avait pas facturé à tort pour un autre patient. L'infirmière dans le bureau de son médecin a dit à Jerry que c'était la fraude la plus probable de Medicare et elle lui a donné un numéro d'alerte de fraude à appeler. Jerry a partagé ses documents avec le bureau local de Medicare.
Changement de plans de santé
Martha S. a récemment changé d'emploi et a dû changer de plan de santé. Une semaine après le changement, elle a consulté un médecin pour un suivi de son taux élevé de cholestérol. En plus de sa visite au bureau, Martha a également fait des analyses de sang. Elle a été surprise quand elle a reçu un EOB indiquant que les demandes du médecin et du laboratoire pour ses services ont été refusées.
Martha a remarqué que l'EOB ne provenait pas de son nouveau plan de santé.
Martha a appelé le bureau de son médecin et a constaté que le bureau de facturation n'avait pas mis à jour ses informations et avait facturé son plan de santé précédent.
Regardez sur chaque EOB et facture médicale
Tout d'abord, assurez-vous de recevoir un EOB après chaque visite à votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé. Chaque fois qu'un fournisseur soumet une réclamation en votre nom, votre compagnie d'assurance doit vous envoyer un EOB. Appelez votre régime d'assurance-maladie si vous n'obtenez pas d'EOB dans les six à huit semaines suivant un service lié à la santé.
Quand vous obtenez votre EOB:
Vérifiez pour vous assurer que les dates et les services que vous avez reçus sont corrects. Si vous trouvez une erreur ou si vous n'êtes pas sûr d'un code, appelez le bureau de votre médecin et demandez au commis à la facturation d'expliquer des choses que vous ne comprenez pas.
Méfiez-vous des fraudes à la facturation ou du vol d'identité médicale. Si vous n'avez pas reçu les services ou l'équipement énumérés sur l'EOB, contactez votre plan de santé.
Lisez les remarques ou les descriptions de code en bas ou à l'arrière de votre EOB. Ces remarques expliqueront pourquoi votre plan de santé ne paie pas pour un certain service ou une procédure ou de payer moins. Quelques remarques communes sont:
- fournisseur hors réseau - vous avez utilisé un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre régime d'assurance maladie et le service peut ne pas être couvert ou faire l'objet d'une coassurance
- le service n'est pas une prestation couverte - votre assurance ne couvre pas ce service, comme une procédure cosmétique
- le service n'est pas médicalement nécessaire - votre médecin n'a pas documenté qu'un service ou une procédure était nécessaire pour votre santé ou votre bien-être
- code invalide - indique que votre fournisseur de soins de santé a commis une erreur de codage, soit dans votre diagnostic ou une procédure
Il y a plusieurs étapes dans le processus de remplir et soumettre une réclamation médicale. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent faire des erreurs. Si votre demande a été refusée, n'hésitez pas à appeler à la fois le bureau de votre médecin et votre plan de santé.