L'Association nationale de lutte antifraude en soins de santé estime que 3% des plus de 2 billions de dollars dépensés en soins de santé en 2007 sont perdus en raison d'activités frauduleuses. D'autres organisations estiment que la fraude représente jusqu'à 10% de tous les coûts. La fraude à l'assurance-maladie est légendaire et, la plupart du temps, elle n'est pas détectée, ce qui coûte des milliards de dollars aux contribuables chaque année.
La fraude en matière de soins de santé prend plusieurs formes, de la part de nombreux fournisseurs de soins de santé, qui peuvent:
- Facturer les services qu'ils n'ont pas fournis.
- " Upcode ", ce qui signifie qu'ils ont fourni un service, mais facturé un niveau plus élevé de ce même service. Par exemple, vous pouvez avoir des symptômes de rhume. Mais votre médecin peut facturer une pneumonie, même si tout ce que vous avez vraiment est un rhume.
- Fournir des services inutiles. Vous pouvez recevoir un ECG dans le cabinet du médecin, même si vous n'en avez pas besoin. Ces services sont toujours offerts dans le cabinet de ce médecin, simplement pour pouvoir facturer quelque chose de plus, et non parce que vous avez besoin du service.
- Facturer les services qui ne sont habituellement pas facturables et qui peuvent être renommés pour être facturés. Par exemple, un «travail de nez» de chirurgie plastique qui n'est pas couvert par l'assurance peut être appelé un septum dévié, qui est une procédure facturable.
- "Dégrouper" un service. Pour les procédures qui nécessitent un certain nombre d'étapes et qui peuvent être facturées à un même montant, un fournisseur peut plutôt les facturer individuellement, ce qui augmente le remboursement.
- Facturer les patients plus que leurs copays pour les services. C'est ce qu'on appelle la « facturation de l'équilibre ». Tout comme la facturation frauduleuse d'un patient supplémentaire lorsque les services ont déjà été remboursés.
- Acceptez les frais de recommandation d'autres fournisseurs.
En fait, la fraude en matière de santé peut être dangereuse pour la santé des patients et pour leurs portefeuilles.
Au-delà du fait qu'il faut tant d'argent de nos poches, en particulier la fraude Medicare et Medicaid qui drainent nos réserves fiscales, ces activités frauduleuses sont enregistrées dans nos dossiers médicaux . Finalement, ces fausses déclarations peuvent mener à un mauvais traitement, à des erreurs dans nos dossiers du Bureau d'information médicale , voire à un vol d'identité médicale .
Les patients avisés savent qu'ils peuvent consulter leurs dossiers médicaux à la recherche d'erreurs , y compris leurs estimations d'assurance, et apporter des corrections aux erreurs qu'ils trouvent.
- Si vous passez en revue vos dossiers et trouvez des erreurs qui affectent combien votre fournisseur a été payé, signalez la différence à votre assureur.
- Si le payeur facturé était Medicare, Medicare fournit une procédure pour faire un rapport.
- De même, si le problème implique une réclamation Medicaid, il existe également une procédure pour signaler la fraude Medicaid.
Parce que la fraude à la santé est si répandue et coûteuse, elle est souvent considérée comme faisant partie de la discussion sur la réforme de la santé aux États-Unis.