Solde de l'équilibre se produit après que vous avez payé votre franchise , coassurance ou co - paiement et votre compagnie d'assurance a également payé tout ce qu'il est obligé de payer pour votre facture médicale. S'il y a encore un solde dû sur cette facture et que le médecin ou l'hôpital s'attend à ce que vous payiez ce solde, votre solde sera facturé.
Balance Billing est-il légal ou non?
Parfois c'est légal, et parfois non. Cela dépend des circonstances et des lois d'assurance de votre état.
La facturation d'équilibre est généralement illégale :
- Lorsque vous avez Medicare et que vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui accepte l'affectation de Medicare.
- Lorsque vous avez Medicaid et votre fournisseur de soins de santé a un accord avec Medicaid.
- Lorsque votre médecin ou votre hôpital a passé un contrat avec votre régime d'assurance-maladie et vous facture plus que ce que ce contrat vous permet.
Dans chacun de ces cas, l'accord entre le fournisseur de soins de santé et Medicare, Medicaid, ou votre compagnie d'assurance comprend une clause qui interdit la facturation d'équilibre. Par exemple, quand un hôpital s'inscrit avec Medicare pour voir les patients Medicare, il doit accepter d'accepter le taux négocié Medicare, y compris votre paiement déductible, comme paiement intégral. C'est ce qu'on appelle l' acceptation de l'attribution de l'assurance-maladie .
La facturation de solde est généralement légale :
- Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui n'a pas de relation ou de contrat avec votre assureur, Medicare ou Medicaid. C'est commun dans les pratiques médicales de conciergerie , et c'est aussi le cas si vous cherchez des soins en dehors du réseau de votre régime d'assurance maladie. Votre plan peut couvrir certains coûts hors réseau, mais le fournisseur hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de votre assureur comme paiement intégral; ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si c'est plus que la copay ou la franchise hors réseau de votre régime.
- Lorsque vous obtenez des services qui ne sont pas couverts par votre police d'assurance maladie, même si vous recevez ces services d'un fournisseur qui a un contrat avec votre régime d'assurance maladie. Cette situation est courante pour les procédures cosmétiques qui ne sont pas médicalement nécessaires. Dans ce cas, vous serez responsable de l'intégralité de la facture.
Étant donné que l'assurance-maladie est réglementée par chaque État, les lois d'un État peuvent avoir une incidence sur le moment où la facturation du solde est légale. Certains États ont des lois spécifiques sur la facturation de l'équilibre qui diffèrent des principes de base ci-dessus. En savoir plus sur les lois de l'État sur la facturation de l'équilibre de la Kaiser Family Foundation.
Comment fonctionne la facturation de solde
Lorsque vous recevez des soins d'un médecin, d'un hôpital ou d'un autre fournisseur de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre assureur (ou, si vous avez Medicare, d'un fournisseur qui n'accepte pas d'assignation) vous facturer tout ce qu'il ou elle veut vous facturer. Puisque votre compagnie d'assurance n'a négocié aucun taux avec ce fournisseur, il n'est pas lié par un contrat avec votre régime de santé.
Si votre compagnie d'assurance-maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau , le plan de santé ne paie pas un pourcentage de ce qui est réellement facturé . Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu'il aurait dû être facturé, autrement dit un montant raisonnable et habituel . Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant facturé. Le projet de loi d'équilibre vient de l'écart entre ce que votre assureur dit est raisonnable et coutumier, et ce que le médecin ou l'hôpital facture réellement.
Voici un exemple d'hospitalisation avec coassurance 20% pour hospitalisation en réseau et coassurance 40% pour hospitalisation hors réseau:
| Hôpital en réseau (20% de coassurance) | Hôpital hors réseau (40% de coassurance) avec facture d'équilibre | |
| Les frais d'hospitalisation | 60 000 $ | 60 000 $ |
| L'assureur négocie un taux réduit de | 40 000 $ | Il n'y a pas de réduction parce que cet hôpital est hors réseau |
| Taux raisonnable et habituel de l'assureur | 45 000 $ | |
| L'assureur paie | 32 000 $ (80% du tarif réduit de 40 000 $) | 27 000 $ (60% du taux raisonnable et habituel de 45 000 $) |
| Vous payez la coassurance de | 8 000 $ (20% de 40 000 $) | 18 000 $ (40% de 45 000 $) |
| Solde montant facturé | 0 $ | 15 000 $ (la facture originale de l'hôpital moins les paiements d'assurance et de coassurance) |
| En cas de paiement intégral, vous avez payé | 8 000 $ | 33 000 $ (Votre coassurance plus le solde restant.) |
Quand la facturation d'équilibre se produit-elle?
Aux États-Unis, la facturation d'équilibre se produit généralement lorsque vous recevez des soins d'un médecin ou d'un hôpital qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre compagnie d'assurance maladie ou n'accepte pas l'attribution d'assurance-maladie.
Facturation de solde surprise: fournisseurs hors réseau travaillant dans des installations en réseau
Cela peut arriver de façon inattendue, même lorsque vous essayez de rester en réseau. Par exemple, vous allez dans un hôpital en réseau, mais le radiologue qui lit vos radiographies n'est pas en réseau. La facture de l'hôpital reflète le tarif dans le réseau et n'est pas assujettie à la facturation d'équilibre, mais le radiologue, puisqu'il n'a pas de contrat avec votre assureur, peut vous facturer ce qu'il veut et est libre de payer la facture. Des situations similaires se présentent avec:
- Anesthésiologistes
- Pathologistes (médecins de laboratoire)
- Néonatologistes (médecins pour les nouveau-nés)
- Intensivistes (médecins spécialisés dans les patients en soins intensifs)
- Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)
- Radiologues (médecins qui interprètent les radiographies et les scans)
- Médecins urgentistes
- Fournisseurs d'équipement médical durable (c.-à-d. L'entreprise qui fournit les béquilles, les accolades, les fauteuils roulants, etc. dont les gens ont besoin après une intervention médicale)
- Services reçus d'un fournisseur choisi par quelqu'un d'autre. Cela peut se produire lorsque vous faites un frottis ou une biopsie dans le cabinet de votre médecin, ou du sang prélevé par votre infirmière à domicile. Si votre médecin ou votre infirmière envoie le spécimen à un laboratoire hors réseau, ce laboratoire peut équilibrer votre facture.
Ces situations de facturation d'équilibre «surprise» sont particulièrement exaspérantes pour les patients, qui croient souvent que, tant qu'ils auront choisi un établissement médical en réseau, tous les soins seront couverts par les termes de leur plan de santé. Pour remédier à cette situation, plusieurs états ont édicté des règles de protection des consommateurs qui limitent la facturation du solde surprise (il est important de noter que les régimes d'État ne s'appliquent généralement qu'aux régimes d'assurance-maladie réglementés par l'État). par la loi fédérale, dans le cadre de l'ERISA):
- L'Arizona a adopté le projet de loi 1441 en 2017. Il entrera en vigueur en 2019 et permettra aux patients qui reçoivent une facture de solde surprise (d'un fournisseur hors réseau qui offre des services dans un établissement en réseau) de 1 000 $ ou plus arbitrage. Le processus d'arbitrage permettra en fin de compte de résoudre le problème entre le fournisseur de soins médicaux et la compagnie d'assurance, libérant ainsi le patient de la responsabilité de la facture d'équilibre.
- New York a protégé les patients de la facturation par solde surprise depuis 2015.
- Californie a adopté AB72 en 2016; Il s'applique aux régimes émis ou renouvelés le 1 er juillet 2017 ou après cette date et empêche les patients d'avoir à payer des frais hors réseau pour les soins reçus dans les établissements du réseau.
- La Floride a promulgué le HB221 en 2016. La loi protège les patients contre la facturation par solde surprise dans les situations d'urgence et dans les situations où le patient se fait soigner dans un établissement en réseau et est traité, sans autre option, par un fournisseur hors réseau. établissement.
- Maryland, Illinois, et le Connecticut ont également des règlements protégeant les consommateurs contre la facturation de solde surprise. De nombreux autres États ont des protections partielles en place.
Solde de la balance ne se produit généralement pas avec les fournisseurs en réseau ou les fournisseurs qui acceptent l'attribution de l'assurance-maladie parce que, si elles équilibrer vous facturer, ils violent les termes de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre le contrat, faire face à des amendes, subir des sanctions sévères, et même faire face à des accusations criminelles dans certains cas.
Une exception à cela se produit lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau, mais que vous recevez un service qui n'est pas couvert par votre assurance santé. Puisqu'un assureur ne négocie pas les tarifs pour les services qu'il ne couvre pas, vous n'êtes pas protégé par cette réduction négociée par l'assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu'il veut, et vous êtes responsable de l'ensemble de la facture.
Si vous êtes en équilibre
Si vous avez reçu une facture d'équilibre ou envisagez d'obtenir des services de soins de santé qui donneront lieu à une facture d'équilibre, vous avez quelques options quant à la façon de gérer la situation. Apprenez quelles sont vos options et quelles sont les stratégies que vous pouvez utiliser pour gérer la facturation de l'équilibre dans « Balance Billing-How To Handle, What to Do ».
> Sources:
> Fonds du Commonwealth. Équilibrer la facturation des fournisseurs de soins de santé: évaluer les protections des consommateurs dans tous les États
> Département du travail des États-Unis. Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés.