La compréhension des soins gérés est un élément clé de la sélection d'un plan de santé
Afin de choisir la meilleure assurance santé pour vous et votre famille, vous devez comprendre la différence entre un plan de santé HMO, PPO, EPO et POS. Ce sont des acronymes pour les différents types de plans de soins gérés disponibles dans la plupart des régions.
Aperçu
- HMO = Health Maintenance Organisation: Les HMO ont généralement des primes mensuelles plus faibles et un partage des coûts plus faible que les régimes avec moins de restrictions réseau, mais ils nécessitent des références de prestataires de soins primaires et ne payent pas les soins hors réseau sauf en cas d'urgence. .
- PPO = Organisation de fournisseur privilégiée: Les OPP ont ce nom parce qu'ils ont un réseau de fournisseurs qu'ils préfèrent utiliser, mais ils vont quand même payer pour des soins hors réseau. Étant donné qu'ils sont moins restrictifs que la plupart des autres types de régimes, ils ont généralement des primes mensuelles plus élevées et exigent un partage des coûts plus élevé. Bien que les plans de PPO étaient une option courante dans le passé, ils sont devenus moins populaires ces dernières années car les plans de santé réduisent la taille de leurs réseaux de fournisseurs et se tournent de plus en plus vers les EPO et les HMO pour contrôler les coûts. Les OPP sont toujours courantes dans les régimes d'assurance maladie parrainés par les employeurs, mais ont complètement disparu sur le marché de l'assurance individuelle dans certains États (l'assurance individuelle est le type que vous achetez par vous-même - par échange dans votre État). )
- OEB = organisation de fournisseur exclusif: les OEB ont ce nom parce qu'ils ont un réseau de fournisseurs qu'ils utilisent exclusivement . Vous devez vous en tenir à des fournisseurs sur cette liste ou l'OEB ne paiera pas. Cependant, un OEB ne vous incitera généralement pas à vous faire consulter par un médecin de soins primaires pour vous rendre chez un spécialiste. Pensez à un OEB similaire à un OPP mais sans couverture pour les soins hors réseau.
- POS = Point of Service: Les plans POS ressemblent aux HMO, mais sont moins restrictifs dans la mesure où vous êtes autorisé, dans certaines circonstances, à obtenir des soins hors réseau comme vous le feriez avec un OPP. À l'instar des HMO, de nombreux plans de point de vente exigent que vous ayez une référence PCP pour tous les soins, qu'ils soient internes ou externes au réseau.
À titre de référence, les plans de soins non gérés sont appelés plans d'indemnisation.
Ce sont des plans de santé qui n'ont pas de réseaux de fournisseurs, et remboursent simplement une partie de vos frais pour tout service médical couvert. Les plans d'indemnisation sont tombés en disgrâce au cours des dernières décennies et sont très rares aujourd'hui. Les régimes d'assurance dentaire sont encore courants, mais pratiquement tous les régimes d'assurance-maladie majeurs commerciaux utilisent des soins gérés
[Les régimes d'assurance médicale fixe sont considérés comme des prestations exclues en vertu de la Loi sur les soins abordables, et ne sont pas soumis à ses règlements; la couverture en vertu d'un régime d'indemnité fixe n'est pas considérée comme une couverture minimale essentielle, ce qui signifie que les personnes qui ont ces régimes ne sont pas considérées comme assurées et sont assujetties à la pénalité du mandat individuel de l' ACA .].
Notez qu'un autre acronyme fréquemment utilisé, HSA , ne fait pas référence à un type de soins gérés. HSA signifie compte d'épargne santé, et les plans qualifiés HSA peuvent être des HMO, des OPP, des EPO ou des plans POS. Les plans qualifiés de HSA doivent répondre à des exigences de conception de plan spécifiques établies par l'IRS, mais ils ne sont pas limités en termes de type de soins gérés qu'ils utilisent.
Afin de choisir le meilleur type de plan de santé pour votre situation, vous devez comprendre les six façons dont les plans de santé peuvent différer et comment chacun d'entre eux vous affectera.
Ensuite, vous devez apprendre comment fonctionnent les HMO, les OPP, les EPO et les PDV, en fonction de ces six points de comparaison.
Points de différenciation
Les six façons dont les HMO, les OPP, les EPO et les PDV diffèrent sont les suivantes:
- Que vous soyez ou non obligé d'avoir un médecin de soins primaires (PCP)
- Si vous devez être référé pour voir un spécialiste ou obtenir d'autres services
- Si vous devez avoir des services de soins de santé préautorisés
- Si le plan de santé va payer pour les soins que vous recevez en dehors de son réseau de fournisseurs
- Combien de partage des coûts vous êtes responsable de payer lorsque vous utilisez votre assurance santé
- Que vous ayez à faire une demande d'assurance ou à faire de la paperasserie
Comment Plans Comparer
Réglementations d'assurance maladie varient d'un État à l'autre et parfois un plan ne colle pas rigidement à une conception de régime typique. Utilisez ce tableau comme guide général, mais lisez les petits caractères du Sommaire des garanties et des garanties pour chaque régime que vous envisagez avant de vous inscrire. De cette façon, vous saurez exactement ce que chaque plan attend de vous et ce que vous pouvez en attendre.
| Requiert PCP | Requiert des références | Nécessite une pré-autorisation | Prend en charge les soins hors réseau | Le partage des coûts | Devez-vous produire des documents de réclamation? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Oui | Oui | Pas habituellement requis. Si nécessaire, PCP le fait. | Non | Typiquement plus bas | Non |
| POS | Oui | Oui | Pas habituellement. Si nécessaire, PCP le fait probablement. Les soins hors réseau peuvent avoir des règles différentes. | Oui, mais nécessite une référence PCP. | Typiquement plus bas dans le réseau, plus haut pour hors-réseau. | Uniquement pour les réclamations hors réseau. |
| OEB | Non | Non | Oui | Non | Typiquement plus bas | Non |
| PPO | Non | Non | Oui | Oui | Typiquement plus élevé, en particulier pour les soins hors réseau. | Uniquement pour les réclamations hors réseau. |
Exigence du médecin
Certains types d'assurance-maladie exigent que vous ayez un médecin de soins primaires. Dans ces plans de santé, le rôle du PCP est si important que le plan vous attribuera un PCP si vous n'en choisissez pas un rapidement dans la liste du plan. Les plans HMO et POS nécessitent un PCP.
Dans ces plans, le PCP est votre médecin principal qui coordonne également tous vos autres services de soins de santé. Par exemple, votre PCP coordonne les services dont vous avez besoin, comme la physiothérapie ou l'oxygénothérapie à domicile. Il ou elle coordonne également les soins que vous recevez de spécialistes.
Parce que votre PCP décide si vous avez besoin de voir un spécialiste ou d'avoir un type spécifique de service de santé ou de test, dans ces plans, votre PCP agit comme un gardien contrôlant votre accès aux services de soins de santé spécialisés.
Dans les régimes sans PCP, l'accès aux services spécialisés peut être moins compliqué, mais vous avez plus de responsabilités dans la coordination de vos soins. Les plans d'EPO et de PPO n'exigent pas de PCP.
Exigence de recommandation
En règle générale, les régimes d'assurance-maladie qui exigent que vous ayez un PCP exigent également que vous receviez une recommandation de votre médecin avant de consulter un spécialiste ou d'obtenir un autre type de service de soins de santé non urgent. Exiger une référence est la façon de la compagnie d'assurance-maladie de garder les coûts en échec en s'assurant que vous avez vraiment besoin de voir ce spécialiste ou obtenir un service ou un test coûteux.
Inconvénients à cette exigence comprennent des retards dans la consultation d'un spécialiste et la possibilité d'être en désaccord avec votre PCP sur la nécessité ou non de voir un spécialiste. En outre, le patient peut avoir des coûts supplémentaires en raison de la copay requise pour la visite PCP ainsi que la visite du spécialiste.
Les avantages à l'exigence comprennent une assurance que vous allez au bon type de spécialiste et une coordination experte de vos soins. Si vous avez beaucoup de spécialistes, votre PCP est conscient de ce que chaque spécialiste fait pour vous et s'assure que les traitements spécifiques à une spécialité ne sont pas en conflit les uns avec les autres.
Bien que les plans de HMO et de PDV prévoient des exigences de référence, certains régimes de soins gérés qui requièrent traditionnellement des références PCP sont passés à un modèle «d'accès ouvert» qui permet aux membres de voir des spécialistes dans le réseau sans référence. Donc, même s'il y a des généralités au sujet des régimes de soins gérés, il n'y a pas de substitut à la lecture des petits caractères sur votre propre plan ou les plans que vous envisagez.
Pré-autorisation
Une autorisation préalable ou une autorisation préalable signifie que la compagnie d'assurance maladie vous demande d'obtenir la permission de certains types de services de soins de santé avant de pouvoir obtenir ces soins. Si vous ne l'obtenez pas pré-autorisé, le plan de santé peut refuser de payer pour le service.
Les plans de santé contrôlent les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Dans les régimes qui exigent que vous ayez un PCP, ce médecin est principalement responsable de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Les plans qui n'exigent pas de PCP (comme les plans EPO et PPO) utilisent la pré-autorisation comme un mécanisme pour atteindre le même objectif: le plan de santé ne paie que pour les soins médicalement nécessaires.
Les plans diffèrent en ce qui a trait aux types de services qui doivent être préautorisés, mais qui exigent presque toujours que les admissions à l'hôpital et les chirurgies non urgentes soient préautorisées. Beaucoup exigent également une pré-autorisation pour des choses comme les IRM ou les tomodensitogrammes, les médicaments d'ordonnance coûteux, et l'équipement médical comme l'oxygène à domicile et les lits d'hôpitaux.
La pré-autorisation arrive parfois rapidement et vous aurez l'autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Plus souvent, cela prend quelques jours. Dans certains cas, cela peut prendre des semaines.
Soins hors réseau
Les HMO, les OPP, les EPO et les PDV ont tous des réseaux de fournisseurs. Ce réseau comprend des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et d'autres fournisseurs qui ont un contrat avec le plan de santé ou, dans certains cas, sont employés par le régime de santé. Les régimes diffèrent quant à savoir si vous aurez une couverture pour les services de soins de santé de fournisseurs qui ne sont pas dans leur réseau.
Si vous voyez un médecin hors réseau ou que votre test sanguin est effectué dans un laboratoire hors réseau, certains régimes d'assurance maladie ne paieront pas. Vous allez devoir payer toute la facture pour les soins que vous avez reçus hors réseau. L'exception à cela est les soins d'urgence. Les plans de soins gérés couvriront les soins d'urgence reçus dans une salle d'urgence hors réseau, à condition que le plan de soins de santé convienne que les soins étaient vraiment nécessaires et constituaient une urgence (notez que le fournisseur hors réseau peut toujours vous facturer différence entre ce qu'ils facturent et ce que paie votre assureur).
Dans d'autres plans, l'assureur paiera pour les soins hors réseau. Cependant, vous devrez payer un pourcentage plus élevé du coût que vous auriez payé si vous aviez reçu les mêmes soins sur le réseau.
Peu importe la conception du régime, les fournisseurs hors réseau ne sont liés par aucun contrat avec votre compagnie d'assurance-maladie. Même si votre assurance POS ou PPO paie une partie du coût, le fournisseur de soins médicaux peut vous facturer la différence entre leurs frais réguliers et ce que votre assurance paie. S'ils le font, vous êtes responsable de le payer. C'est ce qu'on appelle la facturation de l'équilibre , et il est légal dans la plupart des États pour les soins hors réseau, même dans les situations d'urgence.
Le partage des coûts
Le partage des coûts consiste à payer une partie de vos propres dépenses de santé - vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie. Les franchises , les quotes - parts et la coassurance sont tous des types de partage des coûts.
Les plans de santé diffèrent dans quel type et combien de partage des coûts ils exigent. Généralement, les plans de santé plus restrictifs vous récompensent avec des exigences moins élevées de partage des coûts, tandis que les plans de santé plus permissifs exigent que vous preniez une plus grande partie de la facture par le biais de franchises plus élevées, de coassurance ou de co-paiements.
Mais cela a changé au fil du temps. Dans les années 80 et 90, il était courant de voir des HMO sans franchise du tout. Aujourd'hui, les plans de HMO avec 1000 $ + franchises sont courants (sur le marché individuel, les HMO sont devenus les plans prédominants dans de nombreux domaines, et sont souvent offerts avec des franchises de 5000 $ ou plus).
Dans les régimes qui paient une partie de vos coûts, lorsque vous voyez des fournisseurs hors réseau, vos frais déboursés seront généralement un peu plus élevés (généralement le double) qu'ils ne le seraient si vous voyiez des médecins en réseau. Ainsi, par exemple, si votre régime prévoit une franchise de 1 000 $, il pourrait avoir une franchise de 2 000 $ pour les soins hors réseau.
La limite supérieure de ce que vous devrez payer dans les frais remboursables (y compris la coassurance) sera probablement beaucoup plus élevée lorsque vous sortez du réseau de votre régime. Il est également important de se rendre compte que certains régimes de PPO et de PDV sont passés à un plafond illimité pour les frais remboursables lorsque les membres recherchent des soins hors réseau. Cela peut finir par coûter très cher aux consommateurs qui ne savent pas que le plafond imposé par le régime sur les frais remboursables (tel que requis par l'ACA) ne s'applique qu'au réseau de fournisseurs du régime.
Revendications
Si vous obtenez des soins hors réseau, vous êtes généralement responsable de remplir les documents de réclamation auprès de votre compagnie d'assurance. Si vous restez en réseau, votre médecin, votre hôpital, votre laboratoire ou tout autre fournisseur déposera toutes les réclamations nécessaires.
Dans les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau, il n'y a habituellement aucune raison de présenter une demande de règlement à moins que vous ayez reçu des soins d'urgence hors réseau puisque votre assureur ne vous remboursera pas les coûts.
Cependant, il est important de garder une trace de ce que vous avez payé, car vous pourriez déduire vos frais médicaux de votre déclaration de revenus (s'ils représentent plus de 7,5% de votre revenu, cela passera à un seuil de 10%). à partir de 2019 ). Ou, si vous avez une HSA , vous pouvez vous rembourser (au moment ou service, ou à tout moment dans le futur) avec des fonds avant impôt de votre HSA, en supposant que vous ne déduisez pas vos frais médicaux sur votre déclaration de revenus (vous pouvez ne faites pas les deux, ce serait double trempage).
Comment votre médecin est payé
Comprendre comment votre médecin est payé peut vous avertir des situations dans lesquelles il est recommandé d'offrir plus de services que nécessaire, ou des situations dans lesquelles vous pourriez avoir besoin de demander plus de soins que ce qui est offert.
Dans un HMO, le médecin est généralement soit un employé de l'HMO ou est payé par une méthode appelée capitation . La capitation signifie que le médecin reçoit une certaine somme d'argent chaque mois pour chacun des membres de HMO dont il a l'obligation de s'occuper. Le médecin reçoit le même montant d'argent pour chaque membre, que ce membre ait besoin de services ce mois-là ou non.
Bien que les systèmes de paiement capitalisés découragent les tests de commande et les traitements qui ne sont pas nécessaires, le problème de la capitation est qu'il n'y a pas beaucoup d'incitation à commander les services nécessaires . En fait, la pratique la plus rentable aurait beaucoup de patients mais ne fournirait de services à aucun d'entre eux.
En fin de compte, les incitations à fournir les soins nécessaires dans un HMO sont un désir sincère de fournir de bons soins aux patients, une diminution des coûts à long terme en gardant les membres HMO sains, la qualité publique et la satisfaction des clients et la menace d'une poursuite pour faute professionnelle.
Dans les OEB et les OPP, les médecins sont généralement payés chaque fois qu'ils fournissent un service. Plus ils voient de patients par jour, plus ils gagnent d'argent. De plus, plus le médecin fait de choses à chaque visite, ou plus les décisions médicales sont complexes, plus le médecin est payé pour cette visite. Ce type d'arrangement de paiement est connu sous le nom de rémunération à l'acte.
L'inconvénient d'un accord de paiement à l'acte est qu'il fournit une incitation financière pour que le médecin fournisse plus de soins que nécessaire. Plus vous avez besoin de visites de suivi, plus le médecin gagne d'argent. De plus, étant donné que le médecin est payé plus cher pour des visites complexes, il n'est pas surprenant que les patients aient beaucoup de tests sanguins, de radiographies et une longue liste de problèmes chroniques.
Parce que les gens peuvent obtenir plus de soins que nécessaire, les arrangements de paiement à l'acte conduisent à l'escalade des coûts des soins de santé et des primes d'assurance santé plus élevées .
Medicare et Medicaid
On estime que 36,7% de la population américaine est inscrite à Medicaid ou à Medicare. Ce sont des plans de santé gérés par le gouvernement. Traditionnellement, le gouvernement (fédéral pour Medicare, fédéral et état pour Medicaid) a simplement payé les fournisseurs de soins de santé directement quand les enrôlés ont reçu des soins.
Mais au cours des dernières décennies, il y a eu un changement vers les soins gérés dans Medicaid et Medicare. En 2014, plus des trois quarts des personnes inscrites à Medicaid bénéficiaient de plans de soins gérés par Medicaid (les contrats d'État avec un ou plusieurs plans de santé, les personnes inscrites recevraient donc une carte Blue Cross Blue Shield, par opposition à une carte d'identité Programme Medicaid). En 2017, un tiers des participants à Medicare étaient dans des régimes de soins gérés (Medicare Advantage).
Quel est le meilleur?
Cela dépend de votre degré de confort avec les restrictions et de ce que vous êtes prêt à payer. Plus un régime de santé limite votre liberté de choix, par exemple, en ne payant pas pour des soins hors réseau ou en exigeant que vous consultiez votre médecin avant de voir un spécialiste, moins cela coûtera généralement en primes et dans le partage des coûts. Plus la liberté de choix du régime le permet, plus vous êtes susceptible de payer pour cette liberté.
Votre travail consiste à trouver l'équilibre qui vous convient le mieux. Si vous voulez garder vos coûts bas et ne vous dérange pas les restrictions d'avoir à rester en réseau et d'avoir à obtenir la permission de votre PCP pour voir un spécialiste, alors peut-être un HMO est pour vous. Si vous voulez garder les coûts bas, mais cela vous irrite d'avoir à vous référer à un spécialiste, pensez à un OEB.
Si cela ne vous dérange pas de payer plus, à la fois dans les primes mensuelles et le partage des coûts, un OPP vous donnera la flexibilité d'aller hors du réseau et de voir des spécialistes sans référence. Mais, les PPO viennent avec le travail supplémentaire d'avoir à obtenir une préautorisation de l'assureur pour les services coûteux, et ils ont tendance à être l'option la plus coûteuse.
Si vous achetez votre propre couverture (plutôt que de l'obtenir auprès de votre employeur), vous n'avez peut-être pas d'options d'OPP, car les plans de marché individuels sont de plus en plus passés au modèle HMO. Et si vous obtenez une couverture de votre employeur, la portée de vos options dépendra généralement de la taille de votre employeur. Les plus gros employeurs ont tendance à offrir plus d'options de régime, tandis qu'un petit employeur pourrait n'avoir qu'un seul régime à la disposition des employés pour accepter ou refuser.
Un mot de
Pratiquement tous les régimes d'assurance-maladie modernes sont des régimes de soins gérés, mais il y a une variation considérable en termes de taille du réseau de fournisseurs et des exigences que les régimes ont pour l'utilisation des membres.
L'essentiel: il n'y a pas de type de régime de santé parfait. Chacun n'est qu'un point d'équilibre différent entre les avantages et les restrictions et entre dépenser beaucoup et dépenser moins. Comprendre la différence entre PPO, EPO, HMO et POS est la première étape vers la décision de choisir le plan d'assurance santé qui fonctionnera le mieux pour vous et votre famille.
> Sources:
> Congress.gov. HR1 - Loi prévoyant le rapprochement conformément aux titres II et V de la résolution concomitante relative au budget pour l'exercice 2018 >. En vigueur le 22/12/2017.
> Gaba, Charles. Inscription à l'ACA, répartition de la couverture des soins de santé pour l'ensemble de la population américaine dans un graphique. Mars 2016.
> HealthCare.gov, Régime d'assurance maladie et types de réseaux: HMO, OPP et plus.
> Fondation de la famille Kaiser, Focus Avantage Medicare 2017: Mise à jour du marché de l'inscription. Juin 2017.
> Fondation de la famille Kaiser, inscription Total Medicaid Managed Care, 2014.