Une recommandation est un type particulier d' approbation préalable que les membres individuels du régime de santé - principalement ceux qui ont des HMO - doivent obtenir du médecin de leur choix avant de voir un spécialiste ou un autre médecin dans le même réseau.
Certains plans exigent que la référence soit faite par écrit directement par le médecin, tandis que d'autres accepteront un appel téléphonique de votre médecin de soins primaires.
Afin de s'assurer que tout est en ordre en ce qui concerne la consultation d'un spécialiste , vous devez être proactif et assurez-vous que votre assureur a reçu une recommandation avant de prendre rendez-vous avec votre spécialiste. Vous saurez que votre visite chez le spécialiste sera couverte par votre régime de soins de santé.
Références et HMO
Organismes de maintenance de la santé, ou HMO, exigent une personne pour sélectionner un médecin de soins primaires . Le médecin de soins primaires est alors responsable de la gestion de tous les soins de santé de cette personne à l'avenir. Le médecin de soins primaires devient responsable de faire des recommandations en ce qui concerne les traitements, les visites chez le spécialiste, les médicaments et plus encore. Le médecin de soins primaires fournit également des références pour tout autre service nécessaire ou visite de spécialiste au sein du réseau. Ces références vous permettent d'aller voir un autre médecin ou un spécialiste dans le réseau du plan de santé .
Si vous n'avez pas de référence de votre médecin de soins primaires, ou si vous décidez d'aller voir un autre médecin en dehors du réseau de votre régime de soins de santé, vous devrez probablement payer la totalité ou la majeure partie du coût de ces soins, car être couvert par le HMO. Un HMO ne couvre généralement que les visites au sein du réseau.
Les HMO sont devenus beaucoup plus courants sur le marché de l'assurance maladie individuelle au cours des dernières années, les assureurs s'efforçant de contrôler les coûts. Les bourses d'assurance maladie dans certains états n'ont plus d'options PPO disponibles.
Renvois et PPO
Les renvois ne sont pas nécessaires dans un PPO . Une organisation de fournisseur privilégiée est un plan de santé qui a des contrats avec un vaste réseau de fournisseurs «privilégiés». Vous êtes en mesure de choisir vos soins ou votre service hors du réseau. Contrairement à une organisation de maintenance de la santé, dans un PPO, vous n'avez pas besoin de sélectionner un médecin de soins primaires et vous n'avez pas besoin de références pour voir d'autres fournisseurs dans le réseau.
En raison de cette flexibilité, les plans PPO ont tendance à être plus coûteux que les plans HMO avec des avantages autrement comparables. Et ils ont également tendance à attirer des personnes ayant des problèmes de santé, puisque ce sont les personnes qui seront disposées à payer des primes plus élevées afin d'avoir accès à un plus grand nombre de fournisseurs de soins de santé qui peuvent être vus sans référence. Cela fait partie de la raison pour laquelle les assureurs de marché individuels se sont éloignés des OPP au cours des dernières années.
Paiement
Le paiement d'assurance pour les services dans un réseau désigné varie entre les HMO et les PPO.
En réseau:
HMO et PPO: Peu importe si vous avez un HMO ou un PPO, pour les services en réseau , vous serez responsable des co-paiements et de la franchise , et de la coassurance si votre plan l'utilise.
Hors réseau:
HMO: Dans un HMO, vous n'êtes généralement pas couvert pour les services hors réseau.
PPO: Dans un PPO, il y a généralement une couverture pour les soins hors réseau, mais le prestataire est libre de vous facturer la portion que votre assureur ne couvre pas puisque le prestataire n'a pas signé de contrat avec votre assureur . Si vous choisissez d'aller en dehors du réseau pour vos soins, vous devrez généralement payer le fournisseur initialement, puis être remboursé par le PPO. La plupart des régimes PPO ont des franchises annuelles plus élevées et des maximums de poche pour les soins hors réseau, et il est de plus en plus courant de voir les plans PPO sans limite sur les frais que vous aurez à débourser si vous sortez du réseau.