La famille déductible fonctionne différemment avec un HDHP qu'avec d'autres types de plan
Si l'assurance maladie de votre famille est un régime d'assurance-santé à franchise élevée, votre franchise familiale peut fonctionner différemment de ce qu'elle était lorsque vous avez une autre assurance-maladie. Si vous ne comprenez pas exactement comment fonctionne la franchise familiale dans un régime d'assurance-santé déductible élevé (HDHP), vous pourriez être surpris. Votre assurance maladie pourrait ne pas commencer à verser des prestations lorsque vous le pensez, ou un membre de votre famille pourrait devoir payer plus que prévu.
Si vous n'êtes pas certain des principes de base de ce qu'est une franchise, de ce qui est crédité, et de ce qui se passe après avoir payé votre franchise, lisez la section intitulée « Assurance-franchise - Qu'est-ce que c'est et comment ça fonctionne ? plus loin. Vous aurez besoin de cette compréhension de base des franchises avant de pouvoir comprendre comment la franchise familiale d'un HDHP diffère de la norme.
Comment une franchise familiale fonctionne dans un régime de soins de santé à franchise élevée
Avec la couverture familiale dans un PSD, les prestations du régime de santé ne commencent pour aucun membre de la famille tant que la franchise familiale n'a pas été payée, ou jusqu'à ce que le membre de la famille recevant le traitement ait atteint la limite maximale autorisée pour l'année. (en 2017, cette limite est de 7 150 $, en 2018, elle est de 7 350 $). La restriction qui empêche un seul membre de la famille d'avoir à débourser plus que le maximum de sa poche a été mise en place en 2016 et est décrite ci-dessous.
Comme chaque membre de la famille engage des frais médicaux, le montant qu'ils paient pour ces dépenses est porté au crédit de la franchise de la famille. Lorsque ces dépenses s'ajoutent à la franchise familiale, la couverture HDHP entre en jeu et commence à payer sa part du coût des soins de santé pour chaque membre de la famille.
Dans un HDHP, la franchise familiale peut être satisfaite de deux manières différentes:
- Un membre de la famille a des dépenses de santé élevées. En payant ces frais de soins de santé, il atteint la franchise familiale et la couverture entre en jeu pour toute la famille. Mais si la franchise familiale est plus élevée que le maximum permis par une seule personne, les prestations seront versées à un seul membre de la famille une fois que cette limite sera atteinte, même si la famile franchise n'a pas encore été respectée.
- Plusieurs membres de la famille ont des dépenses de santé plus petites. La franchise familiale est atteinte lorsque ces petites dépenses additionnées atteignent le montant déductible de la famille.
En quoi est-ce différent de la déductibilité familiale dans un régime autre que HDHP?
Dans un type de régime de santé plus traditionnel, chaque membre de la famille a une franchise individuelle et la famille dans son ensemble a une franchise familiale. Tout ce qui est payé pour les franchises individuelles est également crédité à la franchise familiale.
Il existe deux façons pour ces régimes de santé non HDHP de commencer à verser des prestations pour un individu particulier au sein de la famille.
- Si un individu atteint sa franchise individuelle, le régime d'assurance-maladie en profite et commence à payer les frais de soins de santé pour cette personne seulement, mais pas pour les autres membres de la famille.
- Si la franchise familiale est respectée, le régime d'assurance-maladie profite à tous les membres de la famille, qu'ils aient ou non assumé leurs propres franchises.
Vous pouvez en apprendre plus sur la façon dont une franchise familiale fonctionne dans les plans non-HDHP dans " Comment fonctionne une famille déductible ."
La différence entre le type traditionnel de système d'assurance-maladie déductible et la franchise familiale dans un plan de santé HDHP est que la franchise individuelle est éliminée dans la couverture familiale HDHP . Il n'y a qu'une seule façon pour que le régime de santé HDHP commence à payer des prestations pour n'importe quel membre de la famille: la franchise familiale a été respectée. Toutefois, en vertu des nouvelles règles qui sont entrées en vigueur en 2016, les prestations seront versées à un membre de la famille une fois qu'il aura atteint la limite des menues dépenses pour cette année, même si la franchise familiale n'a pas encore été respectée.
En revanche, avec un régime non HDHP, la franchise familiale ne peut pas être satisfaite par les dépenses de santé d'un seul membre de la famille. Il faut ajouter les franchises supplémentaires de plusieurs membres de la famille pour atteindre la franchise familiale.
Les règles ont été modifiées en 2016
Le ministère de la Santé et des Services sociaux a légèrement modifié les règles pour les régimes de santé sans droits acquis en utilisant une franchise globale. Cela affecte la plupart des plans de santé familiale HDHP. La difficulté supplémentaire est la suivante: un régime d'assurance-maladie ne peut obliger une personne à payer une franchise supérieure à la limite fédérale du maximum déboursé pour la protection individuelle, même si cette personne est couverte par une franchise familiale globale. Pour 2016, le maximum des menues dépenses d'un particulier est limité à 6 850 $.
Un exemple: Supposons que la franchise totale pour votre régime familial 2016 soit de 12 000 $. Une fois qu'un membre individuel de la famille a payé 6 850 $ pour le montant global de la franchise, la protection de cette personne doit être mise en place sans qu'il soit nécessaire de partager davantage les frais comme les copay ou la coassurance. La couverture de cette personne entre en jeu parce qu'elle a maintenant atteint la limite légale des menues dépenses pour une personne. Cependant, la couverture pour les autres membres de votre famille ne sera toujours pas lancée tant que la totalité de la franchise globale de la famille n'aura pas été atteinte.
Cet ajustement des règles a lieu dès que votre plan d'assurance maladie sera renouvelé en 2016. D'ici là, votre plan de santé suivra probablement les anciennes règles. Le gouvernement augmente légèrement la limite supérieure des menues dépenses chaque année pour tenir compte de l'inflation.
Comment savez-vous de quelle manière fonctionne votre famille déductible?
La plupart des HDHP utilisent le système de franchise familiale dans lequel il n'y a pas de franchises individuelles et personne dans la famille n'obtient des prestations tant que la franchise familiale n'a pas été atteinte. Ceci est connu comme une franchise globale .
Mais encore une fois, cela dépend maintenant de savoir si la franchise familiale est supérieure ou inférieure à la limite maximale de la couverture individuelle pour l'année en question. Par exemple, si une famille HDHP a une franchise familiale de 6 000 $, un membre de la famille peut être tenu de franchir la franchise complète en 2017. Mais si la franchise familiale est de 10 000 $, un membre de la famille ne devrait pas dépenser plus de serait kick-in pour cette personne, malgré la franchise de la famille n'est pas encore remplie. Donc, que cette nouvelle règle change ou non quelque chose au sujet de la couverture de votre famille dépend de combien votre franchise est élevée.
La plupart des régimes d'assurance maladie autres que l'HDHP utilisent le système où les prestations commencent pour les personnes qui respectent leur franchise individuelle avant que la franchise familiale n'ait été respectée. Ceci est connu comme une franchise intégrée . Vous pouvez vous rappeler ce terme si vous pensez à plusieurs franchises individuelles intégrées dans la franchise familiale plus grande.
La documentation de votre régime d'assurance-maladie devrait vous indiquer comment fonctionne votre franchise familiale. Il peut utiliser des exemples, ou il peut utiliser les termes «déductible total» et «déductible incorporé». Si ce n'est pas clair, appelez le plan de santé et demandez ou, s'il s'agit d'une assurance santé basée sur l'emploi, vérifiez auprès de votre service des avantages sociaux.
Si votre Résumé HDHP des prestations et de la couverture répertorie à la fois un seul montant déductible et un montant déductible de la famille , ne présumez pas simplement qu'il utilise un système de franchise intégré. La franchise unique pourrait être pour les personnes qui n'inscrivent pas une famille entière plutôt que pour les individus dans une politique familiale.
Quel est le meilleur, une franchise globale ou une franchise intégrée?
En règle générale, les franchises incorporées ont tendance à épargner aux familles des frais remboursables puisque la protection de la santé prend effet pour certains membres de la famille avant que la franchise familiale entière ne soit atteinte. Il en résulte que les membres les plus malades de la famille reçoivent leurs prestations d'assurance-maladie plus tôt avec une franchise familiale intégrée qu'ils ne l'auraient fait en utilisant la méthode HDHP d'une franchise familiale globale.
Cependant, la façon dont les membres individuels de chaque famille utilisent les services de soins de santé est unique. Jugez quel système fonctionne le mieux pour votre famille en fonction des habitudes d'utilisation de l'assurance maladie de votre famille.
Attention: tous les régimes à forte franchise ne sont pas des HDHP
Ne présumez pas que, puisque vous avez une franchise élevée, vous devez avoir un régime d'assurance-santé à franchise élevée. Un HDHP est un type spécifique d'assurance santé ( qualifié HSA ), et pas n'importe quel ancien régime avec une très grande franchise. Étant donné que les HDHP vous permettent de participer à un compte d'épargne santé bénéficiant d'un traitement fiscal avantageux, d'autres règles spéciales les distinguent des autres régimes. Bien que vous puissiez avoir un PPO HDHP ou un EPO HDHP, il suivra toujours toutes les réglementations spéciales qui en font un HDHP, et pas seulement la grande franchise.
Si votre régime est en réalité un PSDH, la documentation de votre régime de soins de santé devrait l'appeler un PSDH ou un régime d'assurance-santé à franchise élevée. En outre, il peut faire référence à la combinaison de votre assurance maladie avec un HSA.
Couverture de santé catastrophique Vs HDHP - pas la même chose Anymore
> Sources:
> Registre fédéral. Département de la Santé et des Services Humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, avis de prestation et paramètres de paiement pour 2016. 27 février 2015.
> Registre fédéral. Département de la Santé et des Services Humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, avis de prestation et paramètres de paiement pour 2017. 8 mars 2016.
> Registre fédéral. Département de la Santé et des Services Humains. Loi sur la protection des patients et les soins abordables, avis de prestation et paramètres de paiement pour 2018. 22 décembre 2016.