À quoi s'attendre lorsque vous adhérez à une organisation de maintenance médicale
Comprendre ce qu'est un HMO et comment il fonctionne est essentiel lors du choix d'un plan de santé pendant l'inscription ouverte ainsi que lors de l'utilisation de votre HMO après votre inscription.
Qu'est-ce qu'un HMO?
HMO est synonyme d' organisation de la maintenance de la santé , un type d'assurance santé de soins gérés . Comme son nom l'indique, l'un des principaux objectifs d'un HMO est de garder ses membres en bonne santé. Votre HMO préfère dépenser une petite somme d'argent à l'avance pour prévenir la maladie que beaucoup d'argent plus tard en essayant de le traiter.
Si vous avez déjà une maladie chronique , votre HMO essaiera de gérer cette condition pour vous garder en aussi bonne santé que possible.
En 2016, plus de 92 millions d'Américains avaient une couverture dans un HMO. Cela incluait les personnes dans les plans de marché individuels et sponsorisés par l'employeur, ainsi que les personnes dans les HMO Medicare Advantage et les HMO gérés par Medicaid.
Comment ça marche?
1. Vous devez avoir un médecin de soins primaires.
Votre médecin traitant , habituellement un médecin de famille, un interniste ou un pédiatre, sera votre médecin principal et coordonnera tous vos soins. Votre relation avec votre médecin de soins primaires est très importante dans un HMO. Assurez-vous de vous sentir à l'aise avec lui ou de faire un changement. Vous avez le droit de choisir votre propre médecin de soins primaires tant qu'il ou elle fait partie du réseau du HMO. Si vous n'en choisissez pas vous-même, votre assureur vous en assignera un.
2. Votre médecin de soins primaires doit vous référer pour tout traitement spécial.
Votre médecin de soins primaires sera celui qui décide si vous avez besoin d'autres types de soins et doit vous référer pour que vous le receviez. Les exemples sont de voir un spécialiste, d'obtenir une thérapie physique ou d'obtenir du matériel médical tel qu'un fauteuil roulant. Le fait d'exiger une référence garantit que les traitements, les tests et les soins spécialisés que vous recevez sont médicalement nécessaires.
Sans référence, vous n'avez pas la permission pour ces services et le HMO ne les paiera pas.
L'avantage de ce système est que les patients reçoivent moins de services inutiles. Mais l'inconvénient est que les patients doivent voir plusieurs fournisseurs (un médecin de soins primaires ainsi que le spécialiste) et payer des copays ou d'autres coûts partagés pour chaque visite.
3. Vous devez utiliser des fournisseurs en réseau.
Chaque HMO a une liste de fournisseurs de soins de santé qui sont dans son réseau de fournisseurs. Ces fournisseurs couvrent un large éventail de services de soins de santé, y compris les médecins, les spécialistes, les pharmacies, les hôpitaux, les laboratoires, les installations de radiologie et les orthophonistes. Si vous obtenez des soins hors réseau , le HMO ne paiera pas pour cela; vous serez coincé payer l'intégralité de la facture vous-même .
Accidentellement obtenir des soins hors réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez un HMO. Remplissez une ordonnance dans une pharmacie hors réseau ou faites faire vos analyses de sang par le mauvais laboratoire et vous pourriez être coincé avec une facture de centaines, voire de milliers de dollars.
Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre HMO. Ce n'est pas très compliqué avec un HMO comme Kaiser Permanente où les fournisseurs de réseau sont tous dans le même bâtiment et ne voient que des patients Kaiser.
Mais, si vous avez un HMO avec un assureur comme United Healthcare, Aetna ou WellPoint, ses fournisseurs en réseau ne seront pas toujours au même endroit et verront souvent des patients qui ne sont pas membres de HMO. Vous ne pouvez pas supposer que, juste parce qu'un laboratoire est dans le couloir du bureau de votre médecin, ce laboratoire est en réseau avec votre HMO. Vous devez vérifier.
Il y a trois exceptions à l'obligation de rester dans le réseau:
- Vraies urgences.
- Le HMO n'a pas de fournisseur en réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. C'est rare. Mais, si cela vous arrive, pré-arrangez les soins spécialisés hors réseau avec le HMO - tenez votre HMO au courant.
- Vous êtes au milieu d'un traitement complexe de spécialité lorsque vous devenez un membre HMO, et votre spécialiste ne fait pas partie de l'HMO. La plupart des HMO décident si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas.
4. Vos exigences de partage des coûts dans un HMO sont généralement faibles.
Le partage des coûts comme les franchises , les quotes - parts et la coassurance sont réduits au minimum avec un HMO. Certaines HMO parrainées par l'employeur ne nécessitent aucune franchise (ou ont une franchise minimale) et ne nécessitent qu'une petite quote-part pour certains services. En raison de leur faible partage des coûts et de leurs faibles primes , les HMO sont considérées comme l'un des choix d'assurance santé les plus économiques.
Cependant, sur le marché de l'assurance maladie individuelle, où environ 7% de la population américaine a obtenu sa couverture en 2016, les HMO ont tendance à avoir des franchises et des frais remboursables beaucoup plus élevés. Dans certains États, les seuls plans disponibles sur le marché individuel sont les HMO, avec des franchises qui atteignent plusieurs milliers de dollars. Dans la plupart des États, le choix du type de réseau ( HMO, PPO, EPO ou POS ) sur le marché individuel tend à être moindre par rapport au marché parrainé par l'employeur, où le choix de la conception du réseau reste plus robuste.
HMO vs autres types d'assurance santé
Tous les types d'assurance-maladie gérée (qui comprend pratiquement toute la couverture privée aux États-Unis) ont certaines choses en commun. Par exemple, aucun régime d'assurance-maladie géré ne paiera les soins qui ne sont pas médicalement nécessaires et tous les plans de soins gérés ont mis en place des mécanismes pour les aider à déterminer quels soins sont médicalement nécessaires et quels soins ne le sont pas.
Les plans de soins gérés, tels que les OPP, les EPO et les plans POS, diffèrent des HMO de plusieurs manières. Certains paieront pour des soins hors réseau et d'autres non (ils doivent tous le faire, si c'est vraiment une urgence). Certains ont des exigences de partage des coûts faibles tandis que d'autres ont des franchises importantes et nécessitent une coassurance significative. Certains exigent un médecin de soins primaires, mais d'autres pas.
Vous pouvez en apprendre plus sur les différences entre les types de plans de santé dans, HMO, PPO, EPO & POS-Quelle est la différence et qui est le meilleur?
> Sources:
> Fondation de la famille Kaiser. Couverture d'assurance maladie de la population totale. 2016
> K aiser Family Foundation. Total des inscriptions à HMO. Janvier 2016.