Si vous faites face à une exigence d'autorisation préalable , également appelée exigence de préautorisation, vous devez obtenir la permission de votre plan de santé avant de recevoir le service de soins de santé ou le médicament nécessitant une autorisation préalable. Si vous n'obtenez pas la permission de votre régime d'assurance maladie, votre assurance maladie ne paiera pas pour le service. Vous serez coincé payer la facture vous-même.
Voici quelques conseils pour vous aider à faire approuver cette demande d'autorisation préalable.
Parlez à la personne qui peut prendre la décision
Bien que votre compagnie d'assurance-maladie exige une préautorisation, ce n'est pas nécessairement votre compagnie d'assurance-maladie qui décide si votre demande d'autorisation préalable est approuvée ou refusée . Bien que quelques plans de santé continuent à faire des autorisations préalables à l'interne, beaucoup contractent ces tâches à l'avantage des sociétés de gestion.
Votre plan de santé peut passer un contrat avec une société de gestion des avantages d'imagerie radiologique pour traiter ses demandes d'autorisation préalable pour des choses telles que l'IRM et la tomodensitométrie. Il peut conclure un contrat avec une société de gestion des avantages pour la santé comportementale afin de traiter les demandes d'autorisation préalables pour des prestations de santé mentale et comportementale. Il peut conclure un contrat avec une société de gestion des avantages pharmaceutiques pour traiter les demandes d'autorisation préalable pour certains médicaments d'ordonnance ou médicaments de spécialité.
Si vous avez besoin de parler avec un humain pour faire approuver votre demande d'autorisation préalable, l'homme le plus susceptible de vous aider est l'évaluateur clinique de la société de gestion des avantages, et non quelqu'un de votre compagnie d'assurance maladie. L'évaluateur clinique est la personne qui prend la décision d'approuver votre demande d'autorisation préalable.
Si vous n'êtes pas sûr de la société de gestion des avantages qui gère votre demande d'autorisation préalable, votre plan de santé vous orientera dans la bonne direction. Mais, ne comptez pas sur le personnel de votre régime de santé pour être en mesure de prendre la décision d'approuver ou de refuser votre demande. Gardez votre souffle jusqu'à ce que vous parliez à la personne qui prend la décision.
Regardez les directives cliniques utilisées pour prendre des décisions avant de soumettre
Dans certains cas, vous pouvez consulter les directives cliniques sur lesquelles les évaluateurs fondent leurs décisions. C'est un peu comme voir les réponses à un quiz avant de répondre au quiz, seulement ce n'est pas de la triche.
Vous ne savez pas si les directives qui vous intéressent sont en ligne? Demandez votre plan de santé ou la société de gestion des avantages que vous traitez avec pré-autorisation. Si ses directives sont en ligne, il est généralement heureux de les partager.
Plus votre médecin et vous-même êtes au courant des lignes directrices utilisées pour approuver ou refuser une demande d'autorisation préalable, plus il est probable que vous soumettrez une demande facile à approuver. Vous êtes beaucoup plus susceptible d'obtenir une approbation rapide si vous donnez exactement à l'évaluateur les informations dont il a besoin pour s'assurer que vous respectez les consignes du service que vous demandez.
Lorsque vous soumettez votre demande d'autorisation préalable:
- Incluez les informations cliniques qui indiquent au réviseur que vous avez rencontré les directives pour le test, le service ou le médicament que vous demandez. Ne présumez pas que l'examinateur sait quelque chose au sujet de votre santé autre que ce que vous soumettez.
- Si vous n'avez pas respecté les directives, envoyez des informations expliquant pourquoi. Disons que les lignes directrices disent que vous êtes censé essayer le médicament A avant d'être approuvé pour le médicament B. Vous n'avez pas essayé le médicament A parce que vous essayez activement de tomber enceinte et que le médicament A n'est pas sûr pour un fœtus en développement. Épelez cela clairement dans votre demande d'autorisation préalable.
Soyez prudent à propos des informations que vous soumettez
Lorsque vous soumettez une demande d'autorisation préalable, assurez-vous que les informations que vous soumettez sont exactes et complètes.Les demandes d'autorisation préalable peuvent être refusées ou retardées en raison d'erreurs stupides telles que la soumission de la demande pour un patient nommé John Appleseed. carte d'assurance liste le nom du membre comme Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Un ordinateur peut être la première "personne" à traiter votre demande. Si l'ordinateur ne parvient pas à trouver un membre du plan de santé correspondant à l'information que vous avez soumise, vous risquez d'être perdu avant même d'avoir commencé.
De même, il peut s'agir d'un ordinateur qui compare les codes de diagnostic de la CIM-9 ou de la CIM-10 à la procédure CPT que vous soumettez, à la recherche de paires qu'il peut approuver automatiquement à l'aide d'un algorithme logiciel. Si ces codes sont inexacts, une requête qui aurait pu être rapidement approuvée par l'ordinateur sera envoyée à une longue file d'attente pour qu'un analyste humain puisse l'analyser. Vous devrez attendre encore quelques jours avant d'obtenir vos services de santé mentale, votre médicament d'ordonnance ou votre IRM.
Si vous avez des difficultés à obtenir une autorisation préalable ou si une demande d'autorisation préalable a été refusée, demandez à voir exactement quelles informations ont été soumises avec la demande. Parfois, lorsque le personnel de bureau d'un médecin soumet une demande d'autorisation préalable, le médecin n'a pas encore terminé ses notes cliniques au sujet de votre visite. Si le personnel de bureau soumet des copies de vos deux dernières notes de visite de bureau avec la demande d'autorisation préalable, les notes soumises peuvent n'avoir absolument rien à voir avec le problème médical que vous abordez dans la demande d'autorisation préalable. Avec des informations cliniques qui ne correspondent pas à votre demande, il est peu probable que votre demande d'autorisation préalable soit approuvée.
Demande refusée? Réessayer
Si votre demande d'autorisation préalable a été refusée, vous avez le droit de savoir pourquoi. Vous pouvez demander au bureau de votre médecin, mais vous pourriez obtenir des informations plus détaillées en demandant à la société de gestion médicale qui a refusé la demande en premier lieu. Si vous ne comprenez pas le jargon qu'ils utilisent, dites-le et demandez-leur d'expliquer, en anglais, pourquoi la demande n'a pas été approuvée.
Souvent, la raison du refus est quelque chose que vous pouvez corriger. Par exemple, peut-être que ce que vous demandez ne peut être approuvé après avoir essayé et échoué une thérapie moins coûteuse d'abord. Essayez-le; Si cela ne fonctionne pas, soumettez une nouvelle demande documentant que vous avez essayé la thérapie XYZ et cela n'a pas aidé votre état.
Bien que vous ayez le droit de faire appel d'un refus de demande d'autorisation préalable, il peut être plus facile de soumettre une nouvelle demande pour la même chose. Ceci est particulièrement vrai si vous êtes en mesure de "réparer" le problème qui a causé le refus de votre première demande.