Un refus d'assurance-maladie se produit lorsque votre compagnie d'assurance-maladie refuse de payer pour quelque chose.
Également connu sous le nom de refus de réclamation, votre assureur peut refuser de payer pour un traitement, un test ou une procédure après l'avoir fait ou pendant que vous demandez une autorisation préalable avant d'avoir reçu le service de soins de santé.
Pourquoi les assureurs santé émettent des refus
Il y a littéralement des centaines de raisons pour lesquelles un plan de santé pourrait refuser le paiement d'un service de santé.
Certaines raisons sont simples et relativement faciles à résoudre, d'autres sont plus difficiles à résoudre.
Les raisons courantes d'un refus d'assurance-maladie comprennent:
- Mélanges de paperasserie. Par exemple, le bureau de votre médecin a soumis une réclamation pour John Q. Public, mais votre assureur vous a répertorié comme John O. Public.
- L'assureur estime que le service demandé n'est pas médicalement nécessaire . Il y a deux raisons possibles à cela:
- Vous n'avez vraiment pas besoin du service demandé.
- Vous avez besoin du service, mais vous n'en avez pas convaincu votre assureur maladie. Vous devez peut-être fournir plus d'informations sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du service demandé.
- L'assureur vous demande d'essayer une option différente, généralement moins chère. Dans ce cas, plusieurs fois le service demandé sera approuvé si vous essayez d'abord l'option moins coûteuse et cela ne fonctionne pas.
- Le service demandé n'est pas un avantage couvert. Ceci est commun pour des choses comme la chirurgie esthétique ou des traitements non approuvés par la FDA.
- Votre plan de santé n'approuvera pas le service s'il est fourni par ce fournisseur de soins de santé en particulier, mais approuvera le service si vous utilisez un autre fournisseur. Dans ce cas, le service peut être approuvé si vous choisissez un autre fournisseur de soins de santé. Alternativement, vous pourriez essayer de convaincre la compagnie d'assurance que votre fournisseur choisi est le seul fournisseur capable de fournir ce service.
- Informations insuffisantes fournies avec la demande de réclamation ou de pré-autorisation. Par exemple, vous avez demandé une IRM de votre pied, mais le bureau de votre médecin n'a pas envoyé d'informations sur ce qui n'allait pas avec votre pied.
- Vous n'avez pas suivi les règles. Disons que votre plan de santé vous oblige à obtenir une préautorisation pour un test non urgent particulier. Vous avez fait le test sans obtenir d'autorisation préalable de votre assureur. Votre assureur a le droit de refuser le paiement de ce test, même si vous en avez vraiment besoin parce que vous n'avez pas suivi les règles du plan de santé.
Que faire à propos d'un déni
Que votre plan de santé rejette une demande pour un service que vous avez déjà reçu ou qu'il refuse une demande de préautorisation, il est frustrant d'obtenir un refus. Si vous obtenez un refus de pré-autorisation, vous pouvez penser qu'il vous est interdit d'obtenir le traitement, le test ou la procédure. Réfléchis encore.
Un refus ne signifie pas que vous n'êtes pas autorisé à avoir ce service de santé particulier. Au lieu de cela, cela signifie simplement que votre assureur ne paiera pas pour cela. Si vous êtes prêt à payer vous-même, de votre poche, vous serez probablement en mesure d'avoir le service de soins de santé sans plus tarder.
Si vous ne pouvez pas payer de votre poche , ou si vous préférez ne pas le faire, vous voudrez peut-être examiner la cause du refus pour voir si vous pouvez le faire annuler.
Ce processus est appelé appel d'un déni.
Tous les plans de santé ont un processus en place pour faire appel des refus. Ce processus sera décrit dans les informations que vous recevez lorsque vous êtes informé que votre demande de réclamation ou de préautorisation a été refusée. Suivez attentivement le processus d'appel de votre plan de santé. Gardez de bons dossiers sur chaque étape que vous avez prise, quand vous l'avez prise et avec qui vous avez parlé si vous faites des choses au téléphone.
Si vous n'êtes pas en mesure de résoudre le problème en travaillant en interne dans votre plan de santé, vous pouvez demander un examen externe du refus. Cela signifie qu'une agence gouvernementale ou une tierce partie neutre examinera le refus de votre demande.