Il y a beaucoup de raisons pour lesquelles vous pourriez sortir de votre réseau de fournisseurs d' assurance-maladie pour obtenir des soins. Cependant, obtenir des soins hors réseau augmente votre risque financier ainsi que votre risque d'avoir des problèmes de qualité avec les soins de santé que vous recevez. Bien que vous ne puissiez pas entièrement éliminer votre risque accru, vous pouvez le diminuer si vous faites vos devoirs à l' avance .
Avant de sortir du réseau, comprenez clairement les risques encourus et ce que vous pouvez faire pour les gérer. Commencez par comprendre pourquoi l'obtention de soins de santé hors réseau comporte plus de risques.
Pourquoi obtenir des soins hors réseau est financièrement risqué
Vous perdez la réduction du plan de santé.
Lorsque votre compagnie d'assurance maladie accepte un médecin, une clinique, un hôpital ou un autre type de fournisseur dans son réseau de fournisseurs, elle négocie des tarifs réduits pour les services de ce fournisseur. Lorsque vous sortez du réseau, vous n'êtes pas protégé par la réduction de votre plan de santé. Le seul rabais négocié que vous obtiendrez est la réduction que vous négociez pour vous-même. Comme vous n'avez pas de négociateurs de haut niveau pour s'assurer que vous faites une bonne affaire, vous courez un plus grand risque de devoir payer trop cher pour vos soins.
Votre part de coût est plus élevée
Votre part du coût est la franchise , copay , ou coassurance que vous devez payer pour un service donné.
Lorsque vous sortez du réseau, votre part du coût est plus élevée. Combien cela dépend de quel type d'assurance maladie vous avez.
Si votre plan de santé est un HMO ou un EPO , il se peut qu'il ne couvre pas du tout les soins hors réseau. Cela signifie que vous serez responsable de payer 100% du coût de vos soins hors réseau.
Si votre régime de soins de santé est un régime de PPO ou de PDV, il peut contribuer au coût des soins hors réseau. Cependant, il ne paiera pas un pourcentage aussi élevé de la facture qu'il aurait payé si vous étiez resté dans le réseau. Par exemple, vous pouvez avoir une coassurance de 20% pour les soins en réseau et une coassurance de 50% pour les soins hors réseau.
Même votre franchise peut être affectée. Si votre régime d'assurance-maladie contribue au coût des soins hors réseau, vous pourriez découvrir que vous avez une franchise pour les soins en réseau et une autre, plus élevée, déductible pour les soins hors réseau .
Vous pouvez être équilibré.
Lorsque vous utilisez un fournisseur de réseau pour les services de couverture de santé couverts, ce fournisseur a accepté de ne pas vous facturer autre chose que la franchise, la quote-part et la coassurance que votre régime de santé a négociées.
Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, non seulement ce fournisseur peut vous facturer ce qu'il veut, il peut également vous facturer pour ce qui reste après que votre compagnie d'assurance maladie paie sa part. Appelé la facturation de solde, cela peut vous coûter des milliers de dollars.
Voici comment cela fonctionne. Vous décidez d'utiliser un fournisseur hors réseau pour votre cathétérisme cardiaque. Votre OPP a une coassurance de 50% pour les soins hors réseau, donc vous assumez que votre régime d'assurance maladie paiera la moitié du coût de vos soins hors réseau, et vous paierez l'autre moitié.
Le cathétérisme cardiaque est livré avec une facture de 15 000 $, alors vous pensez que vous devrez 7 500 $, n'est-ce pas? Faux!
Votre OPP examinera ce projet de loi de 15 000 $ et dira quelque chose comme: «C'est trop. Des frais plus raisonnables pour ces soins sont de 6 000 $, alors nous n'autorisons qu'une charge de 6 000 $. Nous paierons la moitié du montant raisonnable de 6 000 $. »Le PPO paie 3 000 $.
Le fournisseur hors réseau ne se soucie pas de ce que votre plan de santé considère comme une charge raisonnable. Il crédite le paiement de 3 000 $ de votre OPP à la facture de 15 000 $ et vous envoie une facture pour le solde (c'est ce qu'on appelle la facturation du solde ). Vous devez maintenant 12 000 $ au lieu des 7 500 $ que vous pensiez devoir.
Vous limitez la protection de votre maximum de dépenses personnelles.
Le montant maximum de votre police d'assurance maladie est conçu pour vous protéger contre des frais médicaux illimités. Il place un plafond, ou maximum, sur le montant total que vous devrez payer chaque année en franchises, copays, et coassurance. Par exemple, si le maximum déboursé de votre régime de santé est de 6 600 $, une fois que vous avez payé un total de 6 600 $ en franchises, copays et coassurance cette année-là, vous pouvez cesser de payer ces frais. Votre régime d'assurance-maladie récupère 100% de l'onglet pour vos frais de soins de santé couverts pour le reste de l'année.
Cependant, de nombreux régimes d'assurance-santé n'attribuent pas les soins que vous recevez hors réseau à votre maximum déboursé. Étant donné que le maximum à débourser peut être la seule chose qui vous sépare de la ruine financière absolue si vous développez un état de santé coûteux, choisir de vous faire soigner à l'extérieur pour protéger le maximum de votre poche augmentera votre risque financier.
Problèmes de qualité des soins liés aux soins hors réseau
Beaucoup de gens cherchent des soins hors réseau parce qu'ils estiment pouvoir obtenir une meilleure qualité de soins que les fournisseurs de réseau de leur plan de santé. Bien que cela puisse être vrai ou faux, sachez que vous risquez de perdre certaines protections de qualité lorsque vous sortez du réseau.
Vous pouvez avoir des problèmes avec la coordination de vos soins.
Surtout dans les plans de santé qui ne paieront rien pour les soins hors réseau, il n'y a pas de bons systèmes pour la bonne coordination des soins donnés par un fournisseur hors réseau avec le soin apporté par vos fournisseurs en réseau.
En fin de compte, il vous incombe de veiller à ce que vos médecins en réseau sachent ce que fait votre médecin hors réseau, et vice versa. Vous serez à la fois le patient et le canal d'information entre vos fournisseurs habituels dans le réseau et votre fournisseur hors réseau.
Avant d'accepter allègrement que la balle s'arrête avec vous ... réalisez que le dollar ne s'arrêtera jamais. Vous n'aurez pas à intervenir une seule fois pour combler cette lacune de communication. Vous devrez le faire chaque fois que vous avez un rendez-vous, un test, un changement de votre état de santé ou un changement dans votre plan de traitement.
Vous n'êtes pas seulement en train de combler le fossé de communication entre vos médecins; vous le ferez aussi entre votre fournisseur hors réseau et votre plan de santé. Par exemple, si votre cardiologue hors réseau souhaite commander un test ou un traitement nécessitant une préautorisation auprès de votre compagnie d'assurance, vous serez responsable de l'obtention de cette préautorisation. Si vous n'obtenez pas la pré-autorisation, votre plan de santé peut refuser de payer .
Vous allez perdre le dépistage du plan de santé des fournisseurs.
Avant de permettre à un fournisseur de soins de santé de participer à son réseau de fournisseurs, votre plan de santé l'examine. Cela peut être aussi simple que de vérifier que les licences du fournisseur sont en règle ou que les installations sont accréditées par des organismes reconnus d'accréditation des soins de santé comme JCAHCO. Cependant, le processus d'accréditation peut être beaucoup plus complexe et détaillé que cela, fournissant un service qui serait difficile pour vous de vous dupliquer. De plus, de nombreux plans de santé ont des programmes continus qui surveillent la qualité des soins prodigués à leurs membres par leurs fournisseurs en réseau. Les fournisseurs qui ne respectent pas les normes de qualité risquent d'être exclus du réseau.
Lorsque vous sortez du réseau, vous perdez le filet de sécurité des programmes de contrôle et de surveillance de la qualité de votre plan de santé.
Vous perdrez le plaidoyer de votre plan de santé avec les fournisseurs.
Si vous avez un problème ou un différend avec un fournisseur de réseau, votre compagnie d'assurance maladie peut être un puissant défenseur en votre nom. Puisque votre plan de santé représente des milliers de clients pour ce fournisseur, le fournisseur remarquera si le plan de santé prend tout son poids derrière votre argument. Si le plan de santé ne pense pas que le fournisseur se comporte de manière appropriée, il pourrait même le retirer de son réseau. Bien que les choses progressent rarement aussi loin, il est bon de savoir que vous avez quelqu'un d'influent de votre côté.
D'un autre côté, un fournisseur hors réseau se fout de ce que pense votre compagnie d'assurance-maladie. En outre, peu importe à quel point l'incident qui a déclenché votre conflit a été grave, votre compagnie d'assurance-santé ne va pas perdre son temps à défendre pour vous un fournisseur hors réseau qu'il ne peut pas influencer.
Comment gérer les risques accrus associés aux soins hors réseau
Puisque vous jouerez un rôle important en vous assurant d'obtenir des soins de qualité auprès de votre fournisseur hors réseau, étudiez-le. Ces liens peuvent vous aider:
Comment rechercher les informations d'identification d'un médecin
Comment trouver un dossier de faute professionnelle médicale .
Comment choisir le meilleur hôpital .
Assurez-vous que vos fournisseurs hors réseau disposent des enregistrements de vos fournisseurs réseau et que vos fournisseurs réseau disposent des enregistrements de vos fournisseurs hors réseau. La plupart des gens auront besoin de leurs propres dossiers médicaux. Comment demander vos dossiers médicaux .
Coordonner vos propres soins exige une attention méticuleuse aux détails. Vous devez devenir le meilleur expert du monde dans vos propres soins de santé. Vous êtes le capitaine de votre équipe de soins de santé et vous devez être au courant de ce que chaque membre de votre équipe fait et pourquoi.
En plus de fournir des dossiers médicaux, vous devez prendre vos propres notes lorsque vous obtenez des soins. En utilisant vos propres notes, vous pouvez donner une mise à jour verbale rapide à vos fournisseurs sur les changements dans les plans d'un autre fournisseur pour vos soins. Vous devriez être en mesure d'expliquer pourquoi un fournisseur a fait les changements dans votre plan de soins qu'il a fait, et pas seulement ce que les changements ont été.
Comme vous payez pour une plus grande partie de vos soins lorsque vous recevez ces soins hors réseau, vous devez savoir quel sera le coût avant d'obtenir les soins. Planifiez la négociation d'un tarif réduit avec votre fournisseur hors réseau; vous ne voulez pas payer le «tarif fixe». Si votre régime de soins de santé contribue à payer les soins hors réseau, demandez-lui quel est son taux raisonnable et habituel pour les soins dont vous aurez besoin. Ces ressources aideront:
Obtenez une exception d'écart de réseau pour payer les tarifs en réseau pour les soins hors réseau .