Organisation de fournisseur exclusif (OEB)
Avez-vous envisagé de vous inscrire à un plan de santé de l'OEB? Si oui, alors il est important de comprendre exactement quels sont ces plans et comment ils fonctionnent, pour s'assurer que le plan répondra à vos besoins.
Et si vous avez déjà une assurance santé EPO? Comprendre les tenants et aboutissants de la façon dont votre OEB fonctionne vous aidera à utiliser votre plan de santé efficacement et éviter les erreurs coûteuses.
Qu'est-ce qu'un OEB (organisation fournisseur exclusif)?
Un type d'assurance santé de soins gérés, EPO signifie l' organisation de fournisseur exclusif . L'assurance maladie de l'OEB a obtenu ce nom parce que vous devez obtenir vos soins de santé exclusivement auprès de fournisseurs de soins de santé auprès de l'OEB, ou l'OEB ne paiera pas les soins.
Comme leurs cousins, OPP et HMO, les plans de santé de l'OEB ont des règles de limitation des coûts sur la façon dont vous obtenez vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles de votre OEB lorsque vous recevez des services de soins de santé, il ne paiera pas pour les soins.
Les règles d'un plan de santé de l'OEB s'articulent autour de deux techniques de base de maîtrise des coûts:
- L'endroit et le fournisseur de services de santé se limitent aux prestataires avec lesquels l'OEB a négocié des réductions.
- Les services de soins de santé se limitent aux choses qui sont médicalement nécessaires ou qui font baisser vos coûts de santé à long terme, comme les soins préventifs .
Comment fonctionne l'assurance maladie EPO?
Que devez-vous savoir sur l'utilisation de votre assurance maladie EPT?
Assurez-vous de lire attentivement votre police d'assurance santé. Rester en réseau et obtenir des autorisations préalables en cas de besoin pourrait vous faire économiser beaucoup d'argent. Regardons les concepts les plus importants à comprendre.
Les exigences de partage des coûts dans un OEB sont faibles
Le partage des coûts est une pratique dans le cadre de laquelle vous et votre compagnie d'assurance payez pour une partie des services et qui est généralement réduite au minimum avec un OEB.
Cela comprend les franchises , les quotes - parts et la coassurance . En fait, certaines OEB n'exigent aucune franchise ni coassurance, et facturent simplement une petite quote-part au moment du service. En raison de sa faible participation aux coûts et de ses faibles primes , l'OEB est l'un des choix d'assurance santé les plus économiques.
Vous devez utiliser le fournisseur In-Network
Chaque OEB a une liste de fournisseurs de soins de santé appelés un réseau de fournisseur. Ce réseau offre tous les types de services de santé imaginables, y compris les médecins, les spécialistes, les pharmacies, les hôpitaux, les laboratoires, les installations de radiologie, les orthophonistes, l'oxygénothérapie à domicile, et plus encore.
Dans un plan de santé de l'OEB, vous pouvez uniquement obtenir des services de soins de santé auprès de fournisseurs en réseau . Si vous recevez des soins hors réseau , l'OEB ne paiera pas pour cela; vous serez coincé payer l'intégralité de la facture vous-même. Accidentellement obtenir des soins hors réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez un OEB.
Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre OEB. Par exemple, vous ne pouvez pas supposer que, juste parce qu'un laboratoire est dans le couloir du bureau de votre médecin de l'OEB, il est en réseau avec votre OEB. Vous devez vérifier. De même, ne supposez pas que l'installation d'imagerie qui a fait votre mammographie l'année dernière est encore en réseau avec votre OEB cette année.
Les réseaux de fournisseurs changent. Si vous faites cette supposition et que vous avez tort, vous devrez payer vous-même la facture entière de la mammographie.
Il y a trois exceptions à l'exigence dans le réseau:
- Si l'OEB n'a pas de fournisseur en réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. Si cela vous arrive, précisez les soins spécialisés hors réseau avec l'OEB. Gardez votre EPO dans la boucle.
- Si vous êtes au milieu d'un traitement complexe de spécialité lorsque vous devenez membre de l'OEB, votre spécialiste ne fait pas partie de l'OEB. Votre OEB décidera si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas.
- Pour les vraies urgences. Si vous êtes victime d'un accident vasculaire cérébral, d'une crise cardiaque ou d'une autre véritable urgence, vous devez vous rendre à la salle d'urgence la plus proche, que votre intervention soit ou non en réseau avec votre OEB. La plupart des EPO couvriront le coût des soins d'urgence reçus à l'installation hors réseau la plus proche, comme s'il s'agissait de soins en réseau. Toutefois, si vous devez être admis à l'hôpital à partir de l'urgence, votre OEB peut demander à l'ER hors réseau de vous transférer dans un hôpital en réseau pour y être admis.
Vous n'avez pas besoin d'un médecin de soins primaires
Votre plan de santé de l'OEB ne vous demandera pas d'avoir un médecin de soins primaires (PCP) , même si obtenir un PCP est toujours une bonne idée.
Vous n'avez pas besoin d'être référé pour voir un spécialiste
Avec un OEB, vous ne serez pas obligé d'obtenir une référence avant de voir un spécialiste. Cela facilite la consultation d'un spécialiste puisque vous prenez la décision vous-même, mais vous devez veiller à ne voir que des spécialistes en réseau avec votre OEB. L'avantage d'avoir un PCP est qu'ils connaissent souvent les spécialistes de votre communauté, et la plupart des spécialistes ont des intérêts particuliers dans leur spécialité, par exemple, certains oncologues généraux peuvent s'intéresser au cancer du sein alors qu'un autre peut avoir un intérêt particulier dans le cancer du poumon.
Vous devrez obtenir une préautorisation pour des services coûteux
Votre OEB vous demandera d'obtenir la permission pour certains services, en particulier ceux qui sont les plus coûteux. Si un service particulier nécessite une autorisation préalable (autorisation préalable) et si vous ne l'obtenez pas, votre OEB peut refuser de payer. La plupart du temps, les services nécessitant une autorisation sont électifs et non les services d'urgence, de sorte qu'un léger retard ne mettra pas la vie en danger.
La pré-autorisation aide votre OEB à réduire les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Dans les régimes comme les HMO qui exigent que vous ayez un médecin de soins primaires, votre PCP est responsable de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Puisque votre OEB n'exige pas que vous ayez un PCP, il utilise la préautorisation comme un mécanisme pour atteindre le même objectif: l'OEB ne paie que pour les choses qui sont vraiment médicalement nécessaires.
Les plans de l'OEB diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés. La plupart exigent une préautorisation pour des examens d'IRM et de tomodensitométrie, des médicaments d'ordonnance onéreux, des chirurgies, des hospitalisations et des équipements médicaux comme l'oxygène à domicile. Le résumé des avantages et de la couverture de votre OEB devrait vous en dire plus sur l'exigence de préautorisation, mais vous devez vous attendre à ce que tout service coûteux soit préautorisé.
Bien que votre médecin puisse se porter volontaire pour obtenir une autorisation préalable, il est de votre responsabilité de vous assurer d'obtenir un service préautorisé avant de recevoir les soins de santé. Si vous ne le faites pas, votre OEB a le droit de refuser de payer les soins, même si les soins étaient médicalement nécessaires et que vous les avez reçus d'un fournisseur du réseau.
La préautorisation prend du temps. De temps en temps, vous aurez l'autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Habituellement, cela prend quelques jours. Dans les cas graves, ou s'il y a un problème avec l'autorisation, cela peut même prendre des semaines. Consultez nos conseils sur la façon d'obtenir une demande d'autorisation préalable approuvée .
Vous n'avez pas à déposer de réclamations
Vous n'avez pas à vous soucier des factures et des formulaires de réclamation lorsque vous bénéficiez de l'assurance maladie de l'OEB puisque tous vos soins sont fournis sur le réseau. Votre fournisseur de soins de santé en réseau facture votre plan de santé de l'OEB directement pour les soins que vous recevez. Vous serez simplement responsable du paiement de votre franchise, de votre quote-part et de votre coassurance.
Bottom Line sur l'assurance maladie EPO
Les EPO ont certains traits communs avec les HMO et certains traits communs avec les OPP. En tant que tel, vous pourriez considérer un OEB comme un croisement entre un HMO et un PPO. Beaucoup de gens aiment la possibilité de prendre rendez-vous avec un spécialiste sans consulter un médecin de soins primaires. Dans le même temps, cela peut parfois être un défi dans la mesure où vous êtes limité à certains spécialistes de votre réseau. Avoir un OEB vous oblige également à vous impliquer activement dans la planification de services ou de procédures onéreux, et vous laisse principalement la responsabilité de remplir toutes les autorisations préalables requises. Dans l'ensemble, la combinaison de ses faibles primes et du faible partage des coûts fait de l'EPO un bon choix pour de nombreuses personnes. Si vous trouvez qu'il est ahurissant que vous comparez différents plans, consultez notre comparaison des HMO, OPP, EPO. et les plans POS .
> Source:
> Healthcare.gov. Plan d'organisation fournisseur exclusif (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/