Choisir le meilleur traitement pour le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué

Surveillance active, chirurgie ou radiothérapie? Ce que disent les études

En raison de l'absence d'études comparatives bien conçues, la sélection du traitement pour le cancer de la prostate a été très controversée. Cependant, en octobre 2016, deux articles phares publiés dans le New England Journal of Medicine rapportent des résultats sur 10 ans de 1643 volontaires audacieux qui se sont laissés attribuer aléatoirement (comme des «pailles à dessiner») pour un traitement chirurgical, radiologique ou actif. surveillance.

La première étude a comparé les résultats de survie à 10 ans, tandis que la seconde, étude complémentaire, a utilisé des questionnaires pour comparer les résultats de la qualité de vie. Premièrement, nous discuterons de la question de la survie. Ensuite, nous discuterons des implications de la qualité de vie.

L'importance de la conception de l'étude

Trouver des volontaires pour participer à une thérapie répartie au hasard, plutôt que de choisir eux-mêmes un traitement, est difficile à réaliser. Il n'est pas surprenant que ce soit la seule étude jamais publiée de ce type. Néanmoins, la randomisation est essentielle pour s'assurer que les patients dans chacun des trois groupes sont également en bonne santé et ont un type équivalent de cancer de la prostate. Sans une assurance de parité entre les groupes, les résultats de l'étude ne seraient pas fiables.

Se comparer à l'étude

La principale valeur d'une étude randomisée est que les patients atteints d'un cancer nouvellement diagnostiqué peuvent obtenir des informations précises sur la façon dont les trois approches de traitement les plus courantes se comparent.

Cependant, pour faire des comparaisons précises, le profil d'un patient doit être similaire à celui des patients ayant participé à l'étude. Donc, passons en revue le profil des participants à l'étude. Leur âge variait de 50 à 69 ans, l'âge moyen étant de 62 ans. Le PSA moyen était de 4,6. Dans un quart des hommes, le médecin pouvait sentir un nodule sur la prostate avec son doigt.

Neuf hommes sur dix avaient un taux d'APS inférieur à dix (bien qu'il y ait eu quelques patients avec un taux d'APS compris entre 10 et 20). Les trois quarts des hommes avaient Gleason 3 + 3 = 6., un cinquième avait Gleason 7, et un homme sur cinquante avait des scores de Gleason de 8 à 10.

Surveillance avec surveillance active

Surveiller tout ce qu'on appelle le «cancer» est mal assis avec les patients et les médecins. C'est une idée assez nouvelle et la méthodologie évolue toujours. La méthode de surveillance de cette étude reposait presque exclusivement sur le PSA . L'utilisation de biopsies de suivi ou d'imagerie avec IRM multiparamétrique n'a pas été recommandée ce qui est inhabituel par rapport aux normes actuelles. Au cours des 10 années de l'étude, près de la moitié des hommes du groupe de surveillance ont subi une chirurgie ou une radiothérapie, ce qui n'est pas inhabituel. La philosophie de base de la surveillance active est de surveiller les hommes de près, et si le cancer se développe, appliquer un traitement curatif avant que le cancer se propage.

L'impact du traitement sur la survie

La conception principale de l'étude était de répondre à une question: la survie. Lorsque les hommes apprennent qu'ils ont un cancer, la plupart d'entre eux sont préoccupés par la façon d'éviter la mortalité précoce. Si la survie est la priorité, cette étude indique clairement que l' approche de traitement ne fait aucune différence .

Dans les trois groupes, le résultat était le même. Seulement 1% des hommes (17 hommes au total) sont morts d'un cancer de la prostate au cours des 10 premières années. Ce chiffre est encore plus bas si l'on considère quel aurait été le résultat si les hommes avec Gleason 7 et / ou un nodule palpable étaient exclus de l'étude. Dans les 10 premières années, il n'y avait que six décès chez les hommes avec Gleason 6 et un examen rectal normal (les six hommes étaient répartis équitablement entre les trois groupes). L'impact du traitement sur la mortalité, au moins pendant les dix premières années, semble hors de propos.

Qu'en est-il des métastases?

Mais qu'en est-il après 10 ans?

Ce n'est pas une question hautement prioritaire chez les hommes qui poussent 70; les hommes dans leur 80s sont plus susceptibles de mourir de causes indépendantes. Mais c'est certainement une question pertinente pour les hommes dans la cinquantaine. L'étude rapporte un risque légèrement plus élevé de développer des métastases pour le groupe d'hommes qui étaient sous surveillance par rapport à une chirurgie ou une radiothérapie immédiate. Plus précisément, seulement 29 hommes, 13 ayant subi une intervention chirurgicale et 16 ayant eu une radiothérapie, vivaient avec des métastases après 10 ans; alors que 33 hommes sous surveillance avaient des métastases . Cela permet de calculer un risque 3% plus élevé de métastases avec surveillance par rapport à une chirurgie ou une radiothérapie immédiate. Pas une très grande différence, mais certainement conséquente si vous êtes l'un des hommes malchanceux dans les 3 pour cent.

L'impact des métastases sur la survie

Comme au moins 50% des hommes qui développent des métastases vont éventuellement mourir du cancer de la prostate, il apparaît, selon cette étude, que les hommes qui sont traités avec une surveillance active auront un taux de mortalité légèrement supérieur (peut-être 1 à 2% plus élevé) se produisent de 10 à 20 ans après le diagnostic, par rapport aux hommes qui subissent une intervention chirurgicale ou une radiothérapie immédiate. Cependant, ce fait devrait être pris avec un grain de sel important, considérant que les techniques de surveillance utilisées étaient inadéquates selon les normes modernes. Comme indiqué ci-dessus, les hommes ont été seulement regardés avec PSA. Ils n'avaient pas de scintigraphie régulière avec l' IRM multiparamétrique , et aucune biopsie aléatoire de dépistage n'a été effectuée sur une base programmée. Ces patients ont été laissés à eux-mêmes. Compte tenu de ce niveau étonnant de négligence, un taux accru de métastases de seulement 3% semble en fait plutôt faible.

La technologie de surveillance s'est considérablement améliorée

Il existe une autre raison impérieuse de croire que le taux de métastases plus élevé signalé dans cette étude surestime le danger d'une surveillance active. Le profil des hommes qui ont été admis dans cette étude n'est pas typique du type d'hommes normalement recommandés pour une surveillance active. Plus d'un quart des hommes de cette étude avaient un score de Gleason de 7 ou plus, un nodule palpable détecté sur l'examen rectal digital de leur prostate, ou les deux. C'est un type de cancer beaucoup plus agressif que ce qui est habituellement conseillé pour la surveillance.

Améliorations technologiques avec la chirurgie ou la radiothérapie?

Avant de quitter notre discussion sur la survie et de passer à la discussion sur la qualité de vie, j'ai une autre observation à faire. J'ai critiqué la méthodologie de l'étude en me fondant uniquement sur la surveillance du PSA. Mais qu'en est-il des techniques de chirurgie ou de radiothérapie? Prévoirions-nous un taux de guérison plus élevé en utilisant la technologie de 2016 par rapport à ce que les hommes de cette étude ont reçu? La réponse courte est non. Bien que les études de chirurgie robotique rapportent une guérison plus rapide, les taux de guérison et les taux de récupération sexuelle et urinaire ne se sont pas améliorés. En ce qui concerne le rayonnement du faisceau externe, les taux de guérison et les effets secondaires avec IMRT moderne sont dans la même gamme.

La qualité de la vie importe si la survie est la même

La poursuite de la surveillance active n'a de sens que lorsqu'elle est interprétée dans une perspective de qualité de vie. La seule raison de renoncer à un traitement curatif est le souci bien fondé que la fonction sexuelle et urinaire normale soit gravement atteinte. Si le traitement n'a pas d'effets secondaires, tout le monde pourrait avoir un traitement; les hommes pourraient passer à autre chose de leur vie et oublier la surveillance au-delà d'un contrôle PSA périodique. Cependant, abordons les problèmes les plus courants liés au traitement, les risques d'impuissance et d'incontinence.

Questionnaires avant et après traitement

Dans l'étude d'accompagnement évaluant la qualité de vie, tous les participants ont été interrogés sur leur fonction sexuelle et leur contrôle urinaire avant le traitement, 6 et 12 mois après le traitement, et annuellement par la suite. Dans cette comparaison, la chirurgie a été facilement identifiée comme la pire option du point de vue de la qualité de vie. Avant le traitement, seulement 1% des hommes souffraient d'incontinence urinaire et avaient besoin de compresses absorbantes. Mais cela a augmenté à 46 pour cent 6 mois après la chirurgie et lentement amélioré à 17 pour cent 6 ans plus tard. Six ans après la radiothérapie, seulement 4% des hommes avaient besoin d'un tampon. Huit pour cent des hommes sous surveillance ont eu besoin d'un tampon (rappelez-vous que près de 50 pour cent des hommes sous surveillance active ont subi des retards de chirurgie ou de radiothérapie).

L'impact du traitement sur la fonction sexuelle

Je pense que la façon la plus concise de communiquer les résultats de l'étude sur la fonction sexuelle / l'impact est de vous fournir une citation directe de l'étude:

"Au départ, 67 pour cent des hommes ont déclaré des érections assez fermes pour les rapports sexuels mais de 6 mois qui sont tombés à 52 pour cent dans le groupe de surveillance active, à 22 pour cent dans le groupe de radiothérapie et à 12 pour cent dans le groupe chirurgie. La fonction érectile est restée pire dans le groupe chirurgie à tous les points de temps, et bien qu'il y ait eu une certaine récupération à 21% à 3 ans, ce taux a encore diminué à 17% à 6 ans. Le taux à 6 ans pour le groupe de rayonnement était de 27 pour cent. Le taux dans le groupe de surveillance active était de 41% à 3 ans et de 30% à 6 ans. "

Bien qu'il y ait un déclin inévitable de la fonction sexuelle au fil du temps chez ces hommes relativement âgés, les résultats montrent encore que la chirurgie a un impact négatif beaucoup plus important que la radiothérapie ou la surveillance active. Comme indiqué dans l'étude, un tiers des hommes de ce groupe d'âge sont déjà impuissants avant le traitement. Puisque les hommes auparavant impuissants ne peuvent pas être rendus plus impuissants avec le rayonnement, et que d'autres effets secondaires sérieux sont rares, il semble y avoir peu de motivation pour éviter le rayonnement dans le sous-groupe des hommes qui ont une impuissance préexistante.

Conclusions de ces deux études phares

Premièrement, les taux de survie avec surveillance active sont équivalents à une chirurgie immédiate ou à un rayonnement de 10 ans. Pour assurer la sécurité et les taux de survie au-delà de 10 ans, les hommes envisageant une surveillance active devraient exclure la présence de toute maladie de grade de Gleason de 7 ou plus avec une IRM multiparamétrique au départ suivie par des scans annuels. Deuxièmement, les taux de survie avec irradiation sont équivalents à la chirurgie mais avec beaucoup moins d'effets secondaires urinaires et sexuels. En dehors de ses effets secondaires sexuels, le rayonnement est remarquablement bien toléré. Si un traitement est jugé nécessaire, la radiothérapie est une bien meilleure façon de traiter le cancer de la prostate que la chirurgie.