Étant donné qu'il existe trois catégories de risque de cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué, les traitements faible, intermédiaire et optimal varient. En général, notre approche consiste à recommander une surveillance active aux patients à faible risque, des implants de semence aux hommes présentant une maladie à risque intermédiaire et un implant de semence plus un traitement additionnel aux hommes de la catégorie à risque élevé . Ces décisions sont basées sur des recherches comparant les résultats entre les différents traitements.
Chirurgie ou faisceau de rayonnement?
Cependant, de nombreux experts ne sont pas d'accord. Traditionnellement, seuls deux types d'options thérapeutiques, la chirurgie ou la radiothérapie, sont présentés par des chirurgiens et des radiothérapeutes, les médecins qui gèrent généralement les hommes atteints d'un cancer de la prostate. La surveillance active ou les semences radioactives, également appelées brachythérapie, sont souvent exclues de la discussion.
Pendant des années, l'accent a été mis sur le débat entre chirurgie et radiothérapie, la question étant: «Une option est-elle meilleure?» Et par «mieux»: quel traitement a le taux de guérison le plus élevé et l'impact le plus faible? fonction?
On a longtemps soupçonné que la chirurgie et le rayonnement ont des résultats similaires, mais des comparaisons scientifiques de qualité pour déterminer si l'un est légèrement meilleur que l'autre ont fait défaut. Par conséquent, les patients et les médecins se sont appuyés sur des raisonnements émotionnels et personnels pour prendre des décisions informées et rationnelles.
Cependant, les hommes qui cherchent des réponses sont maintenant bénis avec un nouveau développement important - la publication d'un essai clinique randomisé comparant la chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active.
Les essais randomisés sont spéciaux car ils répondent à une question spécifique de manière prospective, en appliquant l'élimination des biais, un problème omniprésent avec les essais rétrospectifs (plus de quatre-vingt-dix-neuf pour cent des essais comparant chirurgie et radiothérapie sont rétrospectifs).
La raison pour laquelle il y a si peu d'essais prospectifs est que les chercheurs doivent trouver des patients prêts à faire choisir leur traitement de manière aléatoire. Dans le procès discuté ci-dessous, les hommes devaient «faire des pailles» au sens figuré pour déterminer qui subirait une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une surveillance dans le cadre d'un processus appelé «randomisation».
De nombreuses études rétrospectives existent déjà, essayant de comparer les résultats de la radiothérapie et de la chirurgie. Ils sont cependant pollués par de nombreux facteurs confondants, un exemple étant l'âge inégal des patients. Typiquement, les hommes plus jeunes sont affectés à la chirurgie et les hommes plus âgés sont traités avec des radiations.
Des comparaisons comme celles-ci sont injustes car il est bien connu que les hommes plus jeunes obtiennent de meilleurs résultats quel que soit le type de traitement administré. Jusqu'à présent, puisque les seules «données scientifiques» étaient des données rétrospectives dérivées de groupes inégaux, les médecins ont été libres de choisir quelle étude rétrospective étaye leur parti pris personnel pour défendre la position qu'un traitement est supérieur à l'autre.
Surveillance active
Alors pourquoi n'y a-t-il pas eu de données prospectives comparant la chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active? Premièrement, de tels essais sont très coûteux. Des centaines d'hommes doivent être surveillés pendant plus de dix ans.
Deuxièmement, il est difficile de trouver des hommes qui sont prêts à tirer des pailles pour la sélection du traitement. Troisièmement, puisque les procès mettent tellement de temps à arriver à maturité, la conception d'un tel procès exige un brillant visionnaire pour s'assurer que la question à laquelle répond le procès sera toujours pertinente 15 ans dans le futur.
Aussi difficiles que les essais prospectifs randomisés sont à financer et à effectuer, ils sont désespérément nécessaires. L'absence d'essais randomisés conduit presque toujours à la controverse et à l'indécision. Sans informations définitives, la sélection du traitement finit par être principalement motivée par des considérations financières - le traitement qui paie le mieux devient le plus populaire.
Ainsi, la publication récente de plusieurs études randomisées comparant directement les résultats du traitement pour la chirurgie, le rayonnement et la surveillance active est en effet historique. Ce sont des événements marquants qui nous permettent de connaître la véritable ligne de fond.
En septembre 2016, le New England Journal of Medicine a publié un article intitulé «Résultats sur 10 ans après surveillance, chirurgie ou radiothérapie pour le cancer localisé de la prostate». Dans cet essai, 1650 hommes ont été assignés au hasard à la surveillance active, à la chirurgie ou à la radiothérapie et suivis pendant dix ans. Le type d'hommes qui ont participé à l'essai était typique de l'homme moyen qui est diagnostiqué avec une maladie à un stade précoce via le dépistage de l'APS . Leur âge médian était de 62 ans. Le PSA médian était de 4,8.
Les trois quarts des hommes n'avaient rien de palpable sur leur examen digital de la prostate et un quart avait une anomalie palpable. Un peu plus des trois quarts des hommes étaient six points de Gleason. Un cinquième des hommes était un score de Gleason 7 et un homme sur quarante avait un score élevé de Gleason, de 8 à 10.
Après avoir accepté de participer à l' étude , les hommes ont été affectés à la chirurgie immédiate, à la radiothérapie immédiate ou à la surveillance active. Ceux qui ont été assignés à la surveillance ont été surveillés régulièrement afin que le traitement puisse être initié si nécessaire.
Au cours de la période d'observation de 10 ans qui a suivi, environ la moitié des hommes sous surveillance ont subi des retards de traitement par chirurgie ou par radiation. Fait intéressant, la plupart des hommes sous surveillance qui ont opté pour un traitement l'ont fait pour des raisons émotionnelles plutôt que rationnelles. En d'autres termes, ils ont décidé d'avoir un traitement même si, dans la plupart des cas, il n'y avait aucune preuve que leur maladie progressait.
Les trois groupes de traitement ont été suivis pour la mortalité liée au cancer de la prostate. Après dix ans, 17 décès liés au cancer de la prostate ont été répartis uniformément entre les trois groupes - un taux de 1% dans chaque groupe - tandis que 169 décès sont survenus pour d'autres causes que le cancer de la prostate. Neuf des 17 décès sont survenus chez des patients dont le score de base de Gleason était de 7 ou plus. La mortalité a été rapportée chez 8 hommes avec Gleason 6 mais comme cet essai a été conçu il y a de nombreuses années, le diagnostic reposait sur une biopsie aléatoire plutôt que sur l'imagerie par IRM multiparamétrique. De nombreuses études ont clairement montré que la biopsie aléatoire manque beaucoup plus souvent une maladie de haut grade que l'IRM multiparamétrique.
La conclusion la plus importante de cet essai était que, parmi les trois groupes, il n'y avait pas de différence dans les taux de mortalité sur 10 ans.
Enlève l'étude
Ainsi, selon ces données nouvelles et très fiables, les taux de mortalité à dix ans restent statistiquement les mêmes que le patient choisisse la chirurgie, la radiothérapie ou la surveillance active. Qu'en est-il de la qualité de vie? Un article connexe à celui décrit ci-dessus a également été publié dans le New England Journal à la même date, rapportant les résultats de la qualité de vie pour chacun des trois traitements liés à la fonction sexuelle et urinaire. En ce qui concerne la fonction sexuelle, les deux tiers des hommes de l'étude étaient puissants avant de recevoir un traitement. Après un an, les pourcentages d'hommes qui conservaient leur puissance, c'est-à-dire qui avaient des érections «assez fermes pour les rapports sexuels», étaient les suivants:
- Surveillance active = 49 pour cent
- Rayonnement externe du faisceau = 38 pour cent
- Prostatectomie radicale = 15 pour cent
Un an après avoir entrepris l'étude, les hommes ont également été interrogés sur la présence ou l'absence de fuite urinaire nécessitant l'utilisation de tampons. Un pour cent des hommes ont déclaré utiliser des serviettes avant le début de l'étude. Les problèmes dus aux mictions nocturnes excessives étaient les mêmes dans les trois groupes et le demeuraient après le traitement. Après un an, le pourcentage de ceux qui utilisaient des électrodes était:
- Surveillance active = 4 pour cent
- Rayonnement de faisceau externe = 4 pour cent
- Prostatectomie radicale = 26 pour cent
En combinant les résultats des deux essais ci-dessus, nous pouvons maintenant répondre à la question de savoir quel traitement a les taux de guérison les plus élevés avec le moins d'effets secondaires? La chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active ont toutes le même résultat de survie, mais la surveillance active est celle qui entraîne le moins d'effets secondaires .
Un inconvénient de la surveillance active dans l'essai ci-dessus était que la progression du cancer, c'est-à-dire l'incidence des métastases, était moins fréquente chez les hommes ayant subi une chirurgie ou une radiothérapie que chez les hommes sous surveillance. Par conséquent, si nous ignorons totalement la qualité de vie et définissons les «taux de guérison» comme «absence de progression du cancer» plutôt que sur «survie», le groupe de surveillance est légèrement moins bien loti que les groupes chirurgicaux ou radiologiques. .
Cependant, comme indiqué ci-dessus, un problème avec les essais d'interprétation qui ont été conçus il y a 15 à 20 ans est qu'ils reposent sur des technologies potentiellement périmées. Les taux de guérison de la chirurgie et des radiations ont très peu changé, voire aucun, au cours des 15 dernières années.
Cependant, la technologie de surveillance pour les hommes sur la surveillance active a été grandement améliorée par l'avènement de l'imagerie précise avec l' IRM multi-paramétrique. L'imagerie moderne réduit considérablement le risque de maladie de haut grade insoupçonnée, un problème commun associé à la surveillance qui repose sur la surveillance avec des biopsies aléatoires. De nos jours, la technologie IRM multi-paramétrique permet d'assurer une catégorisation précise afin de réduire le risque de progression du cancer chez les hommes souhaitant poursuivre une surveillance active.
Implants de semences radioactifs
Une autre percée technologique importante a été la prise de conscience que l'implantation de semences radioactives entraîne des taux de durcissement plus élevés que le rayonnement standard. Dans une autre étude historique récemment publiée comparant les résultats de la radiothérapie seule à la radiothérapie et à l'implantation d'une graine, les taux de guérison avec implantation de graines se sont révélés nettement plus élevés. Tous les hommes de cet essai avaient des types défavorables de cancer de la prostate à risque intermédiaire ou à haut risque.
Cinq ans après le traitement, le taux de guérison pour le rayonnement seul était de 84% alors que le taux de guérison pour les rayonnements et les graines était de 96%. Après neuf ans, l'avantage pour les graines était encore plus frappant. Sans graines, le taux de guérison n'était que de 70% alors que 95% des hommes recevant la combinaison de radiations et de graines restaient guéris.
Clairement, les implants de graine augmentent considérablement les taux de guérison. Il y a un nouvel essai supplémentaire qui examine comment les implants de graines se débrouillent tous seuls, sans aucun rayonnement de faisceau. Cet essai a étudié 558 hommes randomisés entre le rayonnement plus les graines contre les graines seules. Le score moyen de Gleason était de 7 et le PSA était généralement inférieur à 10. Cinq ans après le traitement, le taux de guérison était identique dans les deux groupes 85 et 86% respectivement.
Les effets secondaires à long terme, cependant, étaient moins avec les graines seules, 7 pour cent contre 12 pour cent des hommes recevant la combinaison. Cet essai montre que le rayonnement ajouté aux graines est inutile et plus toxique que le rayonnement de graine donné par lui-même.
Interpréter des données
Que devriez-vous, en tant que patient, retirer de ces données? Si l'on considère les trois catégories de cancer de la prostate, pour ceux qui correspondent au profil, la surveillance active est généralement la meilleure première étape pour les hommes présentant une maladie à faible risque. Il a le moins d'effets secondaires et le même résultat de mortalité que ceux qui choisissent la chirurgie ou la radiothérapie. Maintenant que nous avons un moyen précis de scanner ces hommes pour une maladie de haut grade avec l'IRM multi-paramétrique, la surveillance active devient une option encore plus attrayante.
Les hommes atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé doivent être traités avec un implant de graines. Le besoin d'un rayonnement supplémentaire devrait être sérieusement remis en question. Maintenant, avec des données crédibles pour soutenir ces approches moins invasives, à la fois l'incertitude et la consternation entourant la sélection du traitement peuvent être grandement atténuées.
> Sources:
> Société américaine du cancer. Taux de survie pour le cancer de la prostate.
> Cooperberg MR. Surveillance active à long terme du cancer de la prostate: réponses et questions. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, JA Lane, et al. Résultats sur 10 ans après surveillance, chirurgie ou radiothérapie pour un cancer de la prostate localisé. N Engl J Med. 2016