Un test parfait du cancer de la prostate devrait détecter avec précision le cancer de la prostate de haut grade tout en évitant le sur-diagnostic de cancers bénins et bénins (la variété Gleason 6). En 2011, le Groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a recommandé de ne pas effectuer d' autres tests d'APS chez les hommes en bonne santé en raison du traitement excessif des cancers de bas grade.
Le problème était si incontrôlable que la seule solution qu'ils pouvaient proposer était de décourager le dépistage du PSA. Cependant, au cours des cinq dernières années, depuis que ces recommandations initiales ont été faites, il est devenu évident que la véritable cause du surdiagnostic est la biopsie à l'aiguille aléatoire de 12 cœurs , et non le PSA.
Malheureusement, une biopsie aléatoire à 12 cœurs continue d'être l'approche standard chez les hommes ayant un taux élevé de PSA. Cependant, la technologie récemment développée offre une alternative à faire une biopsie aléatoire. Il s'avère que l'imagerie avec IRM multi-paramétrique (IRM-mp) est un excellent substitut à la biopsie aléatoire. La grande chose à propos de l'IRM-mp est qu'elle détecte avec précision le cancer de la prostate de haut grade sans sur diagnostiquer le type inoffensif de cancer de la prostate (grade 6). Un certain nombre de nouvelles études pertinentes à ce sujet ont été présentées lors de la réunion 2016 de l'American Urology Association (AUA) à San Diego. Cet article passe en revue ces études importantes, suggérant que l'imagerie de la prostate dans les centres d'excellence utilisant l'IRM multiparamétrique 3T identifie avec précision le cancer de haut grade et présente des avantages par rapport à la biopsie aléatoire.
Les études derrière les tests de diagnostic du cancer de la prostate
Puisque le principal problème avec le dépistage du PSA est qu'il conduit presque toujours directement à une biopsie aléatoire à 12 cœurs, la première étude que je voudrais présenter concerne les dangers potentiels de la biopsie aléatoire.
Résumé MP53-13 rédigé par le Dr Alaina Garbens, a examiné à quelle fréquence les hommes ont été hospitalisés après une biopsie aléatoire.
Elle a examiné les taux d'admission à l'hôpital de 61 910 hommes ayant subi une biopsie aléatoire en Ontario, au Canada, entre janvier 2006 et décembre 2013. Cette étude évaluait les taux de mortalité et d'hospitalisation dans les 30 jours suivant la biopsie de la prostate.
Ils ont découvert que la possibilité de mourir d'une biopsie était de un sur dix mille. Le taux d'hospitalisation dans les 30 jours suivant la biopsie était de 3,5%. De ce 3,5%, les trois quarts des hommes ont été admis pour le traitement d'une infection. Comme note complémentaire de cette étude, le Dr Garbens a également noté que le nombre de biopsies effectuées a chuté de 30,6% par rapport au nombre de biopsies effectuées avant les recommandations de l'USPSTF.
Deux études d'addition présentées à l'AUA ont examiné plus en détail comment les recommandations de l'USPSTF affectent le type de cancer diagnostiqué. Ces deux études montrent une augmentation considérable du taux de cancer diagnostiqué depuis que l'USPSTF a recommandé de renoncer au dépistage.
Résumé Le Dr Carl Olsson a rapporté que les recommandations de l'USPSTF de 2011 recommandaient que les médecins renoncent au dépistage de l'APS - plus d'hommes recevant un diagnostic de cancer de grade supérieur:
An | Hommes Gleason 8 à 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
De toute évidence, le pourcentage d'hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate de haut grade augmente régulièrement.
Abstract PD09-03 rédigé par Dr. Glen Gejerman également comparé la distribution des grades des nouveaux cas diagnostiqués avant et après les recommandations de l'USPSTF. Il a évalué 2513 hommes qui ont été biopsiés en 2011 et 1665 qui ont été biopsiés en 2014. Le score médian de Gleason est passé de 6 en 2011 à 7 en 2014. Les scores élevés de Gleason (8-10) ont été diagnostiqués dans 19% des biopsies de 2014 versus seulement 9 pour cent des biopsies réalisées en 2011.
Les études précédentes indiquent que les recommandations de l'USPSTF de renoncer au dépistage du PSA réduisent le nombre d'hommes subissant un dépistage du PSA.
L'effet net est une réduction du diagnostic de Gleason 6, une forme de cancer de la prostate de bas grade chez les hommes qui subissent une biopsie. C'était l'effet escompté des recommandations de l'USPSTF. Lorsque l'USPSTF a fait ses recommandations en 2011, il n'y avait pas d'alternative à faire une biopsie aléatoire à 12 cœurs pour évaluer les hommes avec des niveaux élevés de PSA. Donc, pour réduire le problème sérieux du sur-diagnostic de la maladie de bas grade, l'USPSTF a pris la décision de décourager complètement le dépistage de PSA.
Ce que cela signifie: Cette recommandation pourrait avoir du sens en 2011. Cependant, maintenant il y a une nouvelle technologie qui fournit une alternative viable à faire une biopsie aléatoire.
Les six études suivantes répertoriées lors de la réunion d'urologie de 2016 montrent que l'IRM multiparamétrique suivie d'une biopsie ciblée détecte avec précision le cancer de la prostate de haut grade et ridiculise grandement le problème du sur-diagnostic de la 6e année.
Résumé MP16-17 écrit par le Dr. Yasukaza Nakanishi évalué l'exactitude de faire une biopsie ciblée des lésions suspectes détectées avec une IRM multiparamétrique 3T (IRM-mp) de la prostate. Il a comparé les résultats d'une biopsie ciblée avec les résultats obtenus en effectuant une biopsie aléatoire à 14 cœurs. Dans son étude, il a évalué 202 hommes avec des niveaux élevés de PSA avec une IRM multi-paramétrique (IRM-mp). Toutes les lésions suspectes détectées par mp-IRM (PI-RADS-3 et ci-dessus) ont été ciblées. Le cancer de «haut grade» était défini comme un score de Gleason ≥ 4 + 3 ou une longueur maximale du cancer ≥ 5 mm. Ils ont découvert qu'une biopsie ciblée détectait 88% des hommes atteints d'un cancer important et 97% des hommes atteints de la maladie de Gleason 8 ou plus.
Résumé PD15-08 rédigé par Drs. Peter Choyke et Peter Pinto ont évalué les causes sous-jacentes d'une maladie de haut grade manquée par une biopsie ciblée chez 1003 hommes. Ils ont rapporté qu'une biopsie ciblée manquait la maladie de Gleason 7 chez 11% des hommes et manquait Gleason 8 ou plus dans 2% des cas. Une nouvelle revue des images IRM-mp de ces patients a montré que les deux tiers d'entre eux avaient une lésion visible qui avait été omise par le médecin interprétant le scanner. Dans presque tout le reste, le médecin pratiquant la biopsie à l'aiguille a simplement manqué la lésion. Seulement 1% des hommes avaient un cancer vraiment invisible vis-à-vis de l'IRM. En d'autres termes, dans la plupart des cas, l'échec de la biopsie ciblée pour trouver un cancer était dû à une lecture sous-optimale de l'IRM ou à un ciblage sous-optimal par le médecin qui pratiquait la biopsie à l'aiguille. Apparemment, l'imagerie fonctionne bien, mais un patient doit être conscient qu'il ne sera pas fiable à moins qu'il ne soit habilement mis en œuvre par des médecins formés et expérimentés.
Résumé PD15-11 rédigé par le Dr Amanda Lu a évalué la valeur prédictive négative de l'IRM-mp par rapport à une biopsie aléatoire. "Valeur prédictive négative" signifie la probabilité d'absence de cancer lorsqu'il est présent. Les hommes avec un PSA élevé dont l'IRM-mp n'a montré aucune lésion agressive ont subi une biopsie aléatoire à 12 cœurs. Sur 53 hommes avec une IRM-mp ne montrant aucune lésion, seulement 3,8% présentaient un cancer présentant un cancer cliniquement significatif (Gleason ≥ 7) tel que déterminé par la biopsie à 12 cœurs.
Résumé MP21-15 rédigé par le Dr Jan Philipp Radtke a comparé la précision de détection de l'IRM-mp à la chirurgie. Il a évalué 120 hommes qui ont subi une biopsie de fusion dirigée par IRM-MP avant la chirurgie. Le mp-IRM a détecté 110 (92 pour cent) des lésions significatives par rapport aux résultats pathologiques après la chirurgie. Parmi ceux-ci, la biopsie par fusion a diagnostiqué 80% de ces lésions de haut grade. Encore une fois, cela illustre le besoin d'avoir des médecins compétents et expérimentés pour faire la biopsie ciblée.
Abstract MP53-02 rédigé par le Dr Joseph Mahon a examiné les dossiers de 395 hommes avec un PSA élevé pour la présence du cancer de la prostate sous-jacente. Tous les hommes avaient subi une IRM-MP avant une biopsie aléatoire. Les hommes sans lésions significatives détectées sur l'IRM-mp ou présentant des lésions de bas grade considérées comme non cancéreuses (PI-RADS 1-2) ont été évaluées. Cent soixante-neuf hommes remplissaient ces critères et ont été inclus dans l'étude. Ils ont tous subi une biopsie aléatoire à 12 cœurs. Dans l'ensemble, le cancer de la prostate a été noté chez 54 hommes (32%) dont 47 (88%) étaient Gleason 6 ou Gleason 3 + 4 uni-focal. Une maladie significative, à savoir Gleason 4 + 3 a été diagnostiquée chez 10% des hommes et Gleason 4 + 4 chez 2%. En d'autres termes, la valeur prédictive négative d'une IRM mp normale dans cette étude particulière était de 88%.
Résumé MP53-15 rédigé par Drs. Peter Choyke et Peter Pinto ont évalué la précision de la biopsie par fusion mp-IRM dans une revue multi-institutionnelle. Les hommes de l'étude ont subi une IRM-MP initiale suivie d'une biopsie par fusion qui a ensuite été suivie d'une biopsie aléatoire à 12 cœurs. Le type de cancer de la prostate diagnostiqué était subdivisé en trois catégories: faible risque (Gleason 6 ou faible volume Gleason 3 + 4 = 7), intermédiaire ( risque élevé Gleason 3 + 4 = 7) et risque élevé (Gleason of 4 + 3 ou plus).
Un total de 395 hommes naïfs de biopsie ont été identifiés dans 4 établissements participants. La biopsie par fusion diagnostiquait plus de maladies à haut risque que la biopsie à 12 cœurs (22,3% contre 20,3%). De plus, la biopsie par fusion a détecté 18 pour cent moins de cas de Gleason 6 (15,7% contre 19,2%). La biopsie par fusion n'a manqué que quatre hommes avec un risque intermédiaire et un avec un risque élevé qui ont été diagnostiqués par biopsie aléatoire.
Ce que cela signifie: Les six études précédentes montrent que la biopsie de fusion dirigée par IRM-MP diagnostique une maladie de haut grade au moins aussi bien qu'une biopsie aléatoire, sinon meilleure. Mais le vrai avantage de l'IRM-mp sur biopsie aléatoire est le taux de détection plus faible pour le cancer de bas grade. L'autre beauté de MP-IRM est que certains hommes peuvent renoncer complètement à la biopsie. Chez les hommes qui nécessitent une biopsie, beaucoup moins de noyaux de biopsie sont nécessaires.
L'étude finale de la réunion de l'AUA qui est pertinente à ce sujet aborde la question du coût.
Résumé MP53-14 authored par Drs. Peter Choyke et Peter Pinto du National Cancer Institute de Bethesda ont exploré la rentabilité de l'IRM de la prostate par rapport à la biopsie aléatoire. Le coût pour 100 hommes subissant une biopsie aléatoire de (1 410 $ par homme) est de 141 035 $. Une biopsie aléatoire serait faussement négative chez 13 hommes et faussement positive chez 24 hommes.
Le coût d'une IRM-MP de 633 $ et d'une biopsie par fusion IRM de 2 138 $. Le coût total de l'IRM prostatique initiale chez 100 hommes avec seulement des patients ayant subi une biopsie ciblée était de 107 961,69 $ étant donné que 70 hommes subiraient une IRM prostatique seule et que 30 hommes subiraient une biopsie ciblée subséquente. Dans le groupe des hommes qui subissent seulement l'IRM de la prostate, 7 hommes auraient des résultats faussement négatifs et 9 auraient des résultats faussement positifs. La biopsie de fusion globale coûterait 25 pour cent de moins que de subir une biopsie aléatoire.
Ce que cela signifie: L' information sur l'imagerie de la prostate de la réunion annuelle d'urologie indique que l'IRM multiparamétrique 3T identifie avec précision le cancer de haut grade. Les avantages par rapport à la biopsie aléatoire sont nombreux: une incidence plus faible d'être diagnostiqué avec la 6e année, un coût inférieur, moins d'hommes qui nécessitent une biopsie et moins de complications de la biopsie. Le seul inconvénient à garder à l'esprit est qu'une IRM mp correctement réalisée nécessite un équipement de pointe et des médecins expérimentés et bien formés qui lisent les scans. Par conséquent, jusqu'à ce que cette technologie se généralise, vous devrez peut-être vous rendre dans une autre ville pour vous assurer que votre numérisation est effectuée dans un centre d'excellence.