Cancer de la prostate récidivant après une chirurgie

Quelle est la chose la plus effrayante à propos du cancer? Pour beaucoup, c'est la chance que le cancer pourrait revenir après la chirurgie. Avec les cancers les plus communs - le côlon, le sein, le cerveau, le mélanome ou le poumon, par exemple - ces récurrences sont presque universellement fatales. Le cancer de la prostate, cependant, est différent. Vous pourriez avoir du mal à le croire, mais les hommes atteints d'une maladie récidivante sont plus susceptibles de mourir de vieillesse que de cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate est différent

Pourquoi la rechute du cancer de la prostate est-elle si différente? Plusieurs raisons. D'abord, il se développe et se propage beaucoup plus lentement que les autres types de cancer. Deuxièmement, les médicaments qui inactivent la testostérone (blocage hormonal) sont scandaleusement efficaces. Les hommes entrent en rémission pour une moyenne de 10 ans! Mais ce qui rend le cancer de la prostate le plus unique est un type particulier de protéine produite dans la prostate appelée antigène spécifique de la prostate, autrement connu sous le nom de PSA.

PSA est incroyable

Même si la mesure de la quantité de PSA dans le sang pour dépister le cancer a été sérieusement remise en question, PSA est la norme d'or pour la détection de la maladie en rechute. En fait, d'autres types de cancer n'ont rien qui ressemble à la précision du PSA. PSA détecte le cancer microscopique . Malheureusement, d'autres cancers ne peuvent être détectés que par des scintigraphies, après que les tumeurs récurrentes deviennent suffisamment grandes pour être vues à l'œil nu.

Pour que les tumeurs soient visualisées sur un scanner, elles doivent avoir un diamètre supérieur à un demi-pouce et contenir au moins un milliard de cellules cancéreuses. Le test sanguin PSA, d'autre part, détecte des récurrences avec aussi peu que 100 000 cellules.

PSA Doubling Time est plus précis que Gleason Score

Détecter la récurrence avec PSA le plus tôt possible crée une occasion de déterminer la gravité de la rechute.

Avec des tests séquentiels répétés de PSA, par exemple avec des prélèvements sanguins mensuels, le taux d'augmentation de PSA peut être déterminé avec précision. Avec quelle rapidité le PSA double révèle le degré de rechute. Cette information est très importante parce que les rechutes de faible qualité sont traitées très différemment des rechutes de haute qualité.

La plupart des gens connaissent le système de notation Gleason, la méthode la plus populaire pour le classement du cancer chez les hommes nouvellement diagnostiqués , c'est-à-dire avant la rechute. Avec le système Gleason, les cellules cancéreuses sont classées par un médecin spécial appelé pathologiste. Le pathologiste voit le spécimen de biopsie sous un microscope et attribue une note au cancer . Le système Gleason est l'indicateur pronostique le plus puissant pour classer le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué et joue un rôle très important dans la détermination du traitement optimal pour les hommes nouvellement diagnostiqués. Cependant, dans le cancer de la prostate récidivant , le temps de doublement du PSA remplace facilement la précision du score de Gleason. La connaissance du taux de croissance du cancer est la façon la plus précise d'évaluer l'agressivité du cancer, et, heureusement, le PSA le détermine avec une exactitude inégalée.

Une fois que le temps de doublement du PSA révèle la gravité de la rechute, une stratégie de traitement est mise en œuvre.

Le traitement varie considérablement selon le degré de rechute, de sorte que le type optimal de traitement pour chaque grade de rechute est discuté ci-dessous.

Récidive de bas grade

À des fins descriptives, trois types différents de rechutes peuvent être décrits: faible, intermédiaire et élevé. Connaître le degré de rechute est la base de la sélection du traitement. Certaines rechutes, par exemple, sont si basses qu'elles ne nécessiteront aucun traitement. Cela se produit lorsque PSA nécessite plus d'un an pour doubler. Lorsque le temps de doublement est aussi lent, la meilleure approche consiste à suspendre le traitement et à continuer à surveiller le PSA tous les trois à six mois.

Beaucoup de ces patients restent sans traitement indéfiniment.

Récidive intermédiaire

Lorsque les hommes ont des temps de doublement de la PSA un peu plus brusques, disons dans la gamme de six à 12 mois, ils seront généralement candidats à une forme de thérapie. Historiquement, le traitement consistait en un tir aveugle du rayonnement vers la zone du corps où se trouvait la prostate avant son retrait. La zone ciblée s'appelle la fosse prostatique. Parfois, le rayonnement utilisé de cette manière sera curatif. Des études montrent que les taux de guérison sont meilleurs si le rayonnement est initié avant que le PSA ne dépasse 0,5. Comme beaucoup de types de thérapies contre le cancer, plus le traitement est précoce, mieux cela fonctionne.

Hormonothérapie

Si le rayonnement est infructueux, l'hormonothérapie est la prochaine ligne de défense. L'approche la plus courante consiste à sélectionner un agent parmi une longue liste d'agents hormonaux actifs d'efficacité plus ou moins égale - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ou Zoladex. Ces médicaments injectables sont généralement mis en œuvre en tant que secours si le rayonnement ne parvient pas à contrôler la hausse du PSA. Les cellules cancéreuses de la prostate ont besoin de testostérone pour survivre, et ces médicaments agissent en abaissant la testostérone. Priver les cellules cancéreuses de la testostérone les fait mourir. Le blocage hormonal induit un effet anticancéreux durable qui se maintient pendant une moyenne de 10 ans, en supposant que le traitement est initié précocement, c'est-à-dire avant l'apparition des métastases osseuses. La durée du contrôle de la maladie est beaucoup plus courte si le cancer de la prostate est autorisé à progresser dans les os avant le début du traitement.

Thérapie intermittente

Pour réduire les effets secondaires d'avoir une faible testostérone, des vacances de traitement périodiques sont souvent recommandés. L'approche habituelle consiste à administrer Lupron pendant six à huit mois, puis prendre des vacances. Habituellement, le PSA tombe à moins de 0,1 dans les six mois suivant le début du traitement. Après que le médicament soit arrêté et que ses effets se dissipent, la testostérone se rétablit lentement et le PSA commence à augmenter. Un deuxième cycle de Lupron est commencé lorsque le PSA atteint un seuil prédéfini, disons entre trois et six. Des études prouvent que cette approche intermittente contrôle efficacement le cancer aussi bien que si le Lupron est administré en continu.

Un type d'hormonothérapie plus douce

Parfois, des formes d'hormonothérapie orale plus douces comme le Casodex (bicalutamide), avec ou sans Avodart (dutesteride), peuvent être substituées à Lupron pour réduire les effets secondaires. Ce type d'approche pourrait être préféré, par exemple chez les patients plus âgés ou plus fragiles. Les effets secondaires les plus communs associés aux types d'hormonothérapie standard injectables - fatigue, faiblesse et prise de poids - ont tendance à être moins sévères. Cependant, il y a un effet secondaire qui est plus commun avec la croissance de Casodex-sein. Ce problème, cependant, peut être contrecarré avec une pilule de blocage des œstrogènes appelée Femara. Alternativement, une dose modérée de rayonnement administrée à la région du sein avant que Casodex ne soit instaurée prévient habituellement l'augmentation mammaire.

Traiter une rechute de haut grade

Les hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant dont le temps de doublement du PSA est inférieur à six mois sont confrontés à une situation plus décourageante. Si la maladie n'est pas maîtrisée par un traitement efficace, le cancer risque de se propager rapidement et de mettre la vie en danger. Ici, l'approche thérapeutique la plus prudente est d'adopter un plan agressif qui repose sur une combinaison de traitements donnés simultanément, alias une approche multimodale. Le reste de cet article traitera du traitement des rechutes de haut grade.

Scans à la fine pointe de la technologie

La première étape consiste à utiliser une technologie de balayage optimale pour déterminer où se trouve le cancer dans le corps. À l'heure actuelle, les meilleurs scintigraphies ganglionnaires disponibles (les ganglions lymphatiques sont habituellement le premier site de métastases) sont les scintigraphies au polyacétate de cholestérol (C 11) ou au C 11 . Malheureusement, aux États-Unis, ces scanners ne sont disponibles qu'au Phoenix Molecular ou à la Mayo Clinic. Récemment, un nouveau type de scan PET appelé Axumin est devenu plus largement disponible. Des études comparant la précision relative d'Axumin avec du PET C 11 sont en cours. Un autre nouveau type de tomographie par émission de positrons appelée Gallium 68 PSMA fait maintenant l'objet d'essais cliniques dans divers centres aux États-Unis.

En plus des ganglions lymphatiques, l'avancement du cancer de la prostate se propage souvent aux os. L'importance des analyses précises pour détecter la maladie précoce ne peut pas être surestimée. Récemment, la technologie de scintigraphie osseuse a été grandement améliorée grâce à l'utilisation de la nouvelle technologie PET F 18 . Dans la mesure du possible, les scintigraphies osseuses F 18 PET devraient être utilisées plutôt que l'ancienne méthodologie Technisium 99 . Les scanners TEP pour le cancer de la prostate constituent un nouveau développement révolutionnaire, permettant aux médecins d'appliquer des rayonnements potentiellement curatifs de manière beaucoup plus intelligente.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Une fois que l'étendue de la maladie a été déterminée par un balayage précis, en supposant que le nombre de métastases est relativement limité (disons pas plus de cinq), la première étape consiste à initier un traitement avec Lupron et Casodex. an. Généralement, quelques mois après le début de Lupron, le rayonnement est administré aux sites métastatiques connus (ceux qui ont été détectés par balayage) avec une autre radiothérapie «aveugle» à la fosse de la prostate et aux ganglions lymphatiques pelviens «normaux». Ces zones du corps sont traitées parce qu'elles sont l'endroit le plus commun pour la maladie microscopique, et même les balayages de TEP modernes peuvent ne pas détecter le cancer ici.

Maladie microscopique à l'extérieur du champ de rayonnement

Les études montrent clairement que lorsque le rayonnement est dirigé sur des sites connus de la maladie, la stérilisation du cancer à ces sites est généralement réalisée. Ainsi, les échecs de traitement sont habituellement liés à de petites quantités de maladies microscopiques dans d' autres parties du corps qui n'ont pas été détectées, malgré la meilleure technologie de balayage disponible. Par conséquent, en traitant ces types de cancer de la prostate plus dangereux qui ont des temps de doublement très rapides, l'utilisation d'une stratégie agressive qui utilise des médicaments systémiques qui ont une activité anticancéreuse dans tout le corps est tout à fait logique. Comme on l'a déjà noté ci-dessus, la thérapie anticancéreuse est plus efficace lorsque l'on commence un traitement à un stade précoce, alors que la maladie est encore microscopique.

Plusieurs médicaments pour éradiquer la maladie microscopique

Puisque Lupron et Casodex peuvent être des acteurs à part entière dans le jeu du traitement, certains pourraient se demander si d'autres types de thérapies anticancéreuses efficaces existent. Lorsque la question est ainsi formulée, deux médicaments viennent immédiatement à l'esprit, Zytiga et Xtandi. Ces puissants agents ont démontré une efficacité anticancéreuse même en traitant des hommes dont le cancer a développé une résistance à Lupron! Considérant qu'ils sont des agents oraux pratiques avec un profil d'effets secondaires gérable, il est logique d'envisager de substituer Zytiga ou Xtandi pour Casodex.

Et la chimiothérapie?

En plus d'utiliser une combinaison de médicaments, comme l'approche décrite dans le paragraphe précédent, les rapports indiquent également que l'ajout de la chimiothérapie avec un médicament appelé Taxotere a le potentiel d'améliorer encore la survie. Bien que ces conclusions soient préliminaires, les études évaluant la combinaison de Taxotere avec Xtandi ou Zytiga indiquent que cette approche peut être faisable.

Conclusion

Les hommes dont le cancer de la prostate se reproduit après la chirurgie ne peuvent pas adopter une approche de traitement unique. Lorsque le temps de doublement du PSA est très lent, les hommes peuvent être surveillés en toute sécurité. Lorsque le temps de doublement du PSA est un peu plus rapide, le rayonnement, le Lupron ou les deux peuvent prévenir efficacement la progression de la maladie pendant plus d'une décennie. Les hommes ayant des rechutes agressives signalées par un temps de doublement du PSA très rapide devraient fortement envisager l'initiation rapide de plusieurs thérapies en combinaison.

> Sources:

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