L'ECMO - un moyen de vie pour les personnes très malades - a parcouru un long chemin
Bien que nous soyons loin du développement d'un système de support de vie Dark-Vaderesque, l'oxygénation membranaire extracorporelle ou ECMO a parcouru un long chemin ces dernières années. Bien qu'initialement un moyen de thérapie utilisé pour aider les nouveau-nés, un nombre croissant d'adultes reçoivent l'ECMO, et les centres ECMO apparaissent partout dans le monde.
Selon l'Organisation de soutien à la vie extracorporelle (ELSO), qui continue de suivre ECMO, depuis 1990, l'ECMO a été utilisé pour aider 58 842 personnes à travers le monde, ce nombre augmentant chaque année.
Bien que près de la moitié de ces cas concernent des nouveau-nés ayant des problèmes respiratoires, 10 426 cas regroupés concernent des adultes souffrant de problèmes respiratoires et cardiaques ou nécessitant une réanimation pulmonaire.
Qu'est-ce que ECMO?
ECMO (AKA extracorporeal life support ou ECLS) est un moyen à court terme de fournir un soutien de la vie chez les personnes qui sont gravement malades (pensez à une insuffisance pulmonaire ou cardiaque). Plus précisément, l'ECMO insuffle de l'oxygène dans le sang et élimine le dioxyde de carbone. Il peut également fournir un soutien hémodynamique (pression artérielle). L'ECMO est un moyen de dérivation cardiopulmonaire partielle et est utilisé en dehors de la salle d'opération. Les appareils de pontage cardio-pulmonaire complets (appareils cœur-poumon) ne sont utilisés que pendant quelques heures en chirurgie.
L'ECMO est souvent utilisé pour soulager les poumons et le cœur pendant plusieurs jours, ce qui favorise théoriquement la guérison. Il est utilisé chez les patients qui, s'ils sont traités de manière urgente, ont de bonnes chances de survie, et qui autrement mourraient sans ECMO.
Dès 1944, les chercheurs ont reconnu que le sang traversant les membranes semi-perméables devenait oxygéné. Cette observation est devenue la base du pontage cardiopulmonaire. Au début, le pontage cardiopulmonaire reposait sur des oxygénateurs à bulles ou à disques qui exposaient directement le sang à l'air. Un effet indésirable de cette forme précoce de pontage impliquait une hémolyse ou la destruction de cellules sanguines qui limitaient son bénéfice à quelques heures au plus.
En 1956, le développement d'un oxygénateur à membrane a résolu ce problème et posé les bases d'une utilisation plus prolongée de l'ECMO.
Voici les composants d'un ECMO typique:
- échangeur de chaleur
- oxygénateur à membrane
- rouleau ou pompe centrifuge
- tube de circuit
- cathéters spécifiques au site d'accès (VV ECMO renvoie le sang vers le système veineux via la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, et VA ECMO retourne le sang vers le système artériel via l'aorte ou l'artère carotide commune)
Dans certaines configurations, un circuit parallèle contenant une autre pompe et un oxygénateur est utilisé pour faciliter l'oxygénation et l'élimination du dioxyde de carbone. Les débits sont ajustés en fonction d'une surveillance étroite de l'homéostasie du patient: tension artérielle, statut acido-basique, fonction de l'organe terminal et état veineux mixte. À noter, seul VA ECMO fournit un soutien hémodynamique ou de la pression artérielle. Enfin, bien que le pontage cardiopulmonaire complet soit branché dans la salle d'opération sous anesthésie générale, l'ECMO est généralement mis en place en utilisant une anesthésie locale.
Les patients qui sont sous ECMO sont généralement très malades et tout le monde ne survit pas à l'expérience. En 2013, ELSO a rapporté que dans le monde entier seulement 72 pour cent des personnes ont survécu à l'ECMO avec cette statistique pesant lourdement en faveur des nouveau-nés qui ont subi des blessures pulmonaires limitées dans la procédure.
(Gardez à l'esprit que les bébés ont de nouveaux poumons et entrent souvent dans l'ECMO sans la comorbidité ou les dommages aux poumons typiques des adultes.) De plus, bien que 72% des gens aient survécu à l'ECMO, seulement 60% a été pesé en faveur des nouveau-nés. Plus précisément, seulement 56% des adultes ayant des problèmes respiratoires l'ont fait évacuer ou transférer.
Les effets indésirables de l'ECMO comprennent des saignements internes et externes sévères, une infection, une thrombose (caillots sanguins potentiellement mortels à l'intérieur des vaisseaux sanguins) et une insuffisance de la pompe. Afin d'atténuer la menace de thrombose, les composants de l'ECMO sont enduits d'héparine, un anticoagulant.
Quand l'ECMO est-il utilisé?
Voici quelques situations où l'ECMO est utilisé chez les nouveau-nés:
- hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (PPHN)
- syndrome d'aspiration méconiale néonatale
- Pneumonie ou autre infection grave
- hernie diaphragmatique congénitale
- maladie cardiaque congénitale
Voici quelques situations où l'ECMO est utilisé chez les enfants plus âgés:
- réparation cardiaque postopératoire
- pneumonie d'aspiration
- pneumonie
- état septique
- empoisonnement
- proche de la noyade
- asthme sévère
- empoisonnement
L'utilisation de l'ECMO trouve son chemin dans la médecine adulte. Bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui de son utilisation universelle (à savoir que nous ayons besoin de grands essais randomisés pour aboutir à des recommandations universelles), des rapports de cas, des études rétrospectives et autres émergent qui suggèrent que l'ECMO peut être utile dans un large éventail de conditions. Des contre-indications relatives, en partie basées sur des avis d'experts, ont été suggérées, notamment un système immunitaire affaibli (immunosuppression), un risque hémorragique sévère (coagulopathie marquée), un âge avancé et un IMC élevé.
Voici quelques situations dans lesquelles ECMO est utilisé chez les adultes:
- arrêt cardiaque secondaire à un infarctus aigu du myocarde ou à une embolie pulmonaire
- arrêt cardiaque
- insuffisance respiratoire secondaire à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou au virus H1N1
Deux autres bits sur l'information sur l'ECMO en ce qui concerne les adultes. Tout d'abord, contrairement aux respirateurs, l'ECMO évite d'endommager les poumons à la suite d'un traumatisme (barotraumatisme) ou d'une atélectasie (collapsus pulmonaire). Deuxièmement, la méta-analyse (recherche groupée) montre que l'ECMO peut être d'un bénéfice limité chez ceux qui reçoivent des transplantations cardiaques, ceux qui ont une cardiomyopathie virale (une infection virale du cœur) et ceux qui n'ont pas répondu au traitement conventionnel.
Sur une note finale, l'ECMO est probablement un traitement que vous n'aurez jamais à rencontrer dans votre vie ou celle de vos proches, ce qui est une chance; ECMO est sérieux et réservé à ceux qui sont très malades. Néanmoins, ECMO représente une nouvelle façon prometteuse d'aider beaucoup plus de gens. Bien que nous ne puissions jamais développer un système de soutien de la vie qui se double d'une armure de Dark Vador, nous affinons encore notre compréhension de la vie stationnaire à court terme.
Sources
"Oxygénation membranaire extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire chez les adultes" (chapitre du livre) par JL Cameron et AM Cameron de Current Surgical Therapy .
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