On ne peut pas vraiment parler intelligemment du cancer de la prostate sans une connaissance pratique du test sanguin PSA . La plupart des gens sont familiers avec l'utilisation du PSA pour diagnostiquer le cancer de la prostate à un stade précoce. Il y a, cependant, d'autres utilisations importantes pour PSA.
Les rôles variés de PSA
PSA joue de nombreux rôles différents. Le plus connu est le dépistage du cancer. Il est également utilisé pour la mise en scène d'hommes nouvellement diagnostiqués.
Par exemple, les hommes à faible risque ont un PSA inférieur à 10. Les hommes à risque intermédiaire ont un PSA de 10 à 20. Les hommes à haut risque ont des niveaux de PSA supérieurs à 20. Le PSA peut également être utilisé pour détecter une rechute après une chirurgie ou radiation. La maladie récurrente peut se comporter de manière indolente ou elle peut se développer rapidement. Ce qui est intéressant, c'est que le taux de PSA augmente, le temps qu'il faut pour doubler, fournit un aperçu approfondi de la façon dont le cancer va se comporter de manière agressive dans le futur. Le traitement peut donc aller de l'observation à la radiothérapie ou à la cryothérapie en passant par la privation de testostérone avec Lupron et même la chimiothérapie.
Surveillance de l'APS après une chirurgie ou un rayonnement
Le PSA est essentiel pour la détection d'un cancer récurrent après une chirurgie ou une radiothérapie. Normalement, après une chirurgie, le taux d'APS devrait tomber à un niveau indétectable. Même de petites augmentations de PSA sont une indication d'une possible récurrence du cancer. Après irradiation , en supposant que la maladie a été guérie, le PSA reste généralement sous 1,0 indéfiniment.
Cependant, avec le rayonnement, il y a des exceptions. Premièrement, les niveaux de PSA diminuent souvent lentement après le rayonnement, prenant parfois plusieurs années pour atteindre leur point le plus bas. Deuxièmement, des augmentations temporaires du PSA peuvent survenir, en particulier après le type de rayonnement de type implant-semence. Les augmentations de PSA non cancéreuses, appelées «PSA Bumps», peuvent se développer après 1 à 4 ans, ce qui crée de la consternation quant à la possibilité d'une récurrence du cancer.
On pense que le PSA Bump résulte d'une réaction immunitaire retardée dans la prostate. Les bonnes nouvelles sont qu'un Bump PSA peut effectivement être associé à des taux de guérison plus élevés. Les mauvaises nouvelles sont que la mauvaise interprétation d'une bosse comme une récidive peut effrayer les hommes (et leurs médecins) dans le déclenchement de l'hormonothérapie inutile.
Définir les différents types de rechutes
Quand une récurrence du cancer est confirmée, le taux de doublement du PSA indique l'agressivité de la tumeur. Par exemple, un PSA qui nécessite plus de 12 mois pour doubler, représente une récidive de très faible qualité - une récidive qui peut même ne pas nécessiter de traitement. D'autre part, le cancer qui nécessite moins de trois mois pour doubler se comporte agressivement. En fin de compte, le traitement de la maladie récurrente est guidé par trois facteurs: la catégorie de risque initiale avant la chirurgie ou la radiothérapie ( faible vs intermédiaire vs élevé ), le temps de doublement du PSA et la localisation du cancer récidivant , ou par ce qu'un médecin expérimenté du cancer de la prostate suppose.
Le temps de doublement PSA
La sélection du traitement est fortement influencée par le taux d'augmentation du PSA. Par exemple, si le PSA double en moins de trois mois (ou même moins de six mois), un traitement combiné agressif avec Lupron plus radiation (ou cryochirurgie chez les hommes préalablement traités par radiation) est probablement nécessaire.
Si le taux de doublement du PSA est compris entre six et 12 mois, une approche de traitement moins agressive avec un rayonnement seul, une cryochirurgie seule ou une Lupron intermittente serait raisonnable. Certains hommes atteints d'une maladie récidivante à l'APS ont une maladie qui se développe si lentement et aucun traitement n'est requis. C'est le cas quand il faut plus d'un an pour que le PSA double.
PSA Doubling Times entre six et 12 mois
Qu'en est-il des situations « intermédiaires » où la maladie récidivante semble localisée dans la prostate ou la fosse prostatique, les ganglions sont clairs, la catégorie de risque initiale était Intermédiaire-Risque et le temps de doublement du PSA est compris entre six et 12 mois?
Un homme atteint d'un cancer de la prostate devrait-il recevoir un traitement local avec radiothérapie ou cryothérapie? Qu'en est-il de Lupron intermittent seul? Devrions-nous faire du rayonnement avec un cours de Lupron? La meilleure réponse est que nous ne savons pas vraiment. Dans une situation comme celle-ci, les patients devraient se familiariser avec tous les effets secondaires potentiels de chacun de ces différents modes d'action. La préférence personnelle est une technique de sélection parfaitement raisonnable.
Temps de doublage PSA très rapide
Un temps de doublement rapide de PSA, disons trois mois ou moins, est une indication puissante d'une situation potentiellement mortelle. Même si les scans peuvent être clairs, le traitement doit être agressif. Même en utilisant un traitement peu orthodoxe peut être justifié. De nouveaux agents tels que Zytiga ou Xtandi pourraient être envisagés. Des études récentes indiquent également que les hommes ont une meilleure survie quand ils prennent six cycles de Taxotere avec Lupron.
La catégorie de risque originale
En général, le traitement doit être plus agressif (consistant en une combinaison de rayons Lupron et ganglionnaire pelvien) si la catégorie de risque initiale était à risque élevé . Le traitement devrait viser une approche moins agressive - cryothérapie seule, radiothérapie seule ou Lupron seule - si la catégorie de risque initiale était faible risque .
À la recherche de l'emplacement du cancer
Les hommes avec un PSA en hausse après une chirurgie ou une radiothérapie doivent d'abord subir des études d'imagerie standard dans le but de déterminer l'emplacement du cancer. Malheureusement, les scanners «standard» comme la tomodensitométrie et l'IRM échouent souvent à détecter un cancer récurrent, en particulier si le PSA inférieur à 10. Les examens TEP améliorés avec l'acétate ou la choline C11 peuvent détecter la localisation de la maladie récurrente avec des taux de PSA beaucoup plus bas. Malheureusement, ces scanners PET sont si nouveaux que la couverture d'assurance peut être indisponible.
Les balayages "standard" couramment utilisés sont:
- L'échographie Doppler couleur ou IRM multi-paramétrique peut être utilisée pour rechercher un cancer résiduel dans la fosse chirurgicale après une intervention chirurgicale ou dans la glande prostatique chez des hommes préalablement traités par irradiation.
- IRM pelvienne ou tomodensitométrie sont utilisés pour vérifier la propagation aux ganglions lymphatiques pelviens.
- Les scintigraphies osseuses au technétium sont l'ancienne norme. Cependant, de nouveaux scintigraphies osseuses en PET F18 sont préférables car elles permettent de détecter des cancers beaucoup plus petits que les scintigraphies osseuses au technétium.
Lorsque les scans ne montrent pas de métastases après la chirurgie
Généralement, les hommes qui présentaient un risque faible ou intermédiaire avant la chirurgie et qui développent une PSA avec un temps de doublement compris entre six et 12 mois auront un taux de guérison raisonnablement bon avec un rayonnement de récupération dans la fosse prostatique. Alternativement, les hommes qui sont nerveux au sujet des effets secondaires de la radiation peuvent envisager de supprimer le PSA avec Lupron intermittent administré pendant six mois. Les hommes qui ont des temps de doublement plus rapides, moins de six mois, par exemple, devraient probablement avoir une radiothérapie des ganglions pelviens combinée à une durée un peu plus longue de Lupron, disons 12 à 18 mois. Les hommes qui étaient à haut risque devraient certainement considérer le rayonnement de noeud avec 12 à 18 mois de Lupron. Ils pourraient même envisager d'ajouter des agents plus puissants tels que Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Lorsque les scans sont clairs après le rayonnement
Pour un PSA en hausse après irradiation, l'une des approches les plus populaires consiste à congeler le cancer résiduel de la prostate par cryochirurgie. Cette approche est devenue encore plus populaire avec l'avènement de meilleures analyses qui permettent au cryochirurgien de sous-sélectionner une partie de la glande et de traiter le cancer avec un traitement focal plutôt que de traiter toute la prostate. Les effets secondaires avec cryothérapie focale sont beaucoup plus doux comparés à la congélation de la glande entière et considérablement moins toxiques que d'essayer d'enlever la prostate chirurgicalement. L'ablation chirurgicale de la prostate après irradiation ne devrait presque jamais être envisagée en raison des taux extrêmement élevés d'incontinence et d'impuissance.
Une autre alternative dans cette situation est de donner Lupron par intermittence. Cela supprimera efficacement la maladie locale et ceci est une considération raisonnable chez les hommes dont le temps de doublement est supérieur à six mois si la catégorie de risque initiale était soit à faible risque, soit à risque intermédiaire . Les hommes qui ont des rechutes locales mais qui étaient à l'origine à haut risque sont probablement mieux servis par une tentative agressive de guérir la maladie par cryochirurgie ou par implantation de graines plutôt que de simplement supprimer la maladie avec Lupron seul.
Lupron seul après une chirurgie ou une radiothérapie lorsque les scans sont clairs
Comme suggéré ci-dessus, si les examens ont été complétés et que l'emplacement de la rechute semble être local, les hommes ont également la possibilité de traiter une maladie récidivante avec Lupron. Lupron en lui-même, cependant, a divers effets secondaires et n'est presque jamais curatif. Même ainsi, le contrôle des maladies pendant plus de dix ans est commun. Pour réduire les effets secondaires, Lupron peut être utilisé par intermittence. Un protocole intermittent typique consiste en un traitement administré pendant six à 12 mois après quoi le Lupron est arrêté. Au fil du temps, la testostérone récupère et PSA commence à augmenter. Un deuxième cycle de Lupron est démarré lorsque le PSA revient à la ligne de base PSA d'origine, ou dans la fourchette de trois à six, selon la plus basse des deux. Lupron intermittent a été une approche standard pour la gestion des hommes atteints de rechute PSA depuis plus de 20 ans. Lupron seul est l'approche la plus logique si une tentative de guérison n'est pas faisable en utilisant la radiothérapie ou la cryothérapie.
Mettre tous ensemble
Donc, pour résumer, dans des situations plus favorables où les scintigraphies indiquent que le cancer ne s'est pas propagé aux ganglions, le traitement par cryochirurgie seule ou par irradiation seule est raisonnable tant que la catégorie de risque précédente et le temps de doublement du PSA sont favorables. Bien sûr, même lorsque les scintigraphies ne montrent pas de métastases, la possibilité de métastases microscopiques dans les ganglions pelviens doit être prise en compte. La maladie microscopique est beaucoup plus probable chez les hommes qui ont un temps de doublement rapide du PSA ou qui présentaient un risque élevé au moment où ils ont été diagnostiqués pour la première fois avec un cancer de la prostate. Dans ces situations, l'ajout d'une radiothérapie pelvienne pelvienne prophylactique en plus d'un traitement prolongé de Lupron est recommandé.
Le processus de sélection du traitement pour les hommes avec une rechute PSA est complexe. Le processus commence par construire un profil de patient en utilisant la catégorie de risque d'origine, le temps de doublement du PSA et les résultats de l'analyse. Malheureusement, l'emplacement du cancer récurrent peut rester incertain, même après avoir fait les meilleurs scans. Lorsque tel est le cas, l'étendue de la maladie peut nécessiter une «estimation» professionnelle fondée sur le temps de doublement de la PSA et la catégorie de risque initiale. Malgré toutes ces difficultés et incertitudes, la bonne nouvelle est qu'une grande variété d'options de traitement sont disponibles. Pour la majorité des hommes, la maladie peut être contrôlée à long terme et certains cas peuvent même être guéris. Les perspectives générales sont optimistes. Même pour ceux qui ne sont pas guéris, la grande majorité sera en mesure de contrôler leur maladie pendant des années, voire des décennies, avec un traitement.