Ce n'est pas parce qu'un fournisseur prend votre assurance maladie qu'il est en réseau
Si vous avez un régime d'assurance maladie HMO, PPO, EPO ou POS, obtenir des soins en dehors du réseau de fournisseurs de votre régime peut vous coûter beaucoup plus cher que de rester en réseau. Cependant, il n'est pas toujours facile de déterminer si le fournisseur que vous voyez est en réseau ou hors réseau avec votre assurance maladie, surtout lorsque vous ne pouvez pas vous asseoir devant votre ordinateur et visiter le site Web de votre régime de soins de santé. .
Si vous prenez rendez-vous avec un nouveau fournisseur, vous pouvez toujours vérifier l'état de son réseau avant votre rendez-vous et annuler le rendez-vous si vous découvrez qu'il est hors réseau. Cependant, si vous recevez des soins de santé non planifiés, vous ne serez peut-être pas enclin à prendre le temps de vérifier si le fournisseur que vous êtes sur le point d'utiliser est en réseau. Cette situation peut survenir lorsque vous recevez des soins dans un centre de soins d'urgence, une clinique sans rendez-vous, une clinique de vente au détail, ou même si vous faites des radiographies ou des travaux de laboratoire sur le chemin du domicile du médecin.
Dans ces situations, vous pourriez être tenté de demander au fournisseur: «Prenez-vous une assurance santé XYZ?» Lorsque la réceptionniste répond «oui», vous aimeriez penser que vous utilisez un fournisseur en réseau. Mais vous pourriez vous tromper et cette erreur pourrait vous coûter cher. Le simple fait qu'un prestataire accepte votre assurance maladie ne signifie pas nécessairement qu'il est en réseau avec votre plan de santé.
Qu'est-ce que l' acceptation de votre assurance maladie signifie vraiment?
Pour un fournisseur de soins de santé, accepter vos moyens d'assurance-maladie
- Il va déposer une réclamation avec votre plan de santé.
- Il acceptera tout l'argent que paiera votre régime d'assurance-maladie.
- Il créditera les paiements de votre régime de santé vers votre facture.
Cela ne signifie pas nécessairement que c'est un fournisseur en réseau avec votre plan de santé.
En fait, un fournisseur ne doit pas être en réseau avec un plan de santé, mais il peut encore accepter tous les types d'assurance santé.
Ce que signifie être en réseau signifie vraiment
Quand un fournisseur de soins de santé est en réseau, cela signifie beaucoup plus que d'accepter votre assurance santé. Ça veut dire
- Il honorera les taux réduits que votre plan de santé a négocié avec lui.
- Il accepte le paiement de votre plan de santé combiné avec votre quote-part , la coassurance ou la franchise en tant que paiement intégral .
- Il ne vous facturera pas de solde pour les services couverts par un réseau de santé.
- S'il a un problème avec le montant autorisé par votre régime d'assurance maladie pour le service fourni, il prendra cette question avec le plan de santé plutôt qu'avec vous.
- Il a passé le processus d'accréditation de votre plan de santé qui comprend généralement des choses comme l'éducation et la vérification des licences et des contrôles de qualité.
- Il va déposer une réclamation avec votre plan de santé.
- Il acceptera tout l'argent que paiera votre régime d'assurance-maladie.
- Il créditera les paiements de votre régime de santé vers votre facture.
Pourquoi un fournisseur dans le réseau est meilleur qu'un fournisseur qui n'accepte que votre assurance
Maintenant que vous comprenez qu'être en réseau et accepter votre plan de santé ne sont pas la même chose, vous devez comprendre pourquoi être dans le réseau est mieux que simplement accepter votre assurance santé.
Lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau, vous disposez de plusieurs protections que vous n'avez pas lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau qui accepte votre assurance maladie.
Un fournisseur hors réseau peut facturer ce qu'il veut pour ses services. Si un médecin hors réseau veut vous facturer 5 000 $ pour une simple visite de bureau, c'est sa pratique; il peut le faire même si cela semble scandaleux. Cependant, un fournisseur en réseau a un contrat avec votre plan de santé qui précise exactement combien il peut facturer pour ses services. Un fournisseur dans le réseau n'est pas autorisé à vous facturer plus que le taux réduit que votre plan de santé a négocié pour ces services.
Votre plan de santé paiera une plus petite partie de la facture pour un fournisseur hors réseau qu'elle ne paierait pour le même service fourni dans le réseau. En fait, certains régimes de soins de santé ne paieront pas un sou pour les soins hors réseau.
Si votre régime de soins de santé paie pour des soins hors réseau, vous pourriez avoir 20% de coassurance pour les services en réseau, mais 50% de coassurance pour les services hors réseau. Même avec une coassurance de 50%, cela ne signifie pas que votre plan de santé paiera 50% de la facture hors réseau. Il ne paiera que 50% du montant autorisé. Vous êtes coincé en payant l'autre 50% du montant permis plus la partie entière de la facture au-delà du montant autorisé. En savoir plus à ce sujet dans « Comment calculer vos coûts pour les soins hors réseau-faire les mathématiques ."
Pire encore, la franchise hors réseau est généralement supérieure à la franchise pour les soins en réseau. Les montants que vous payez pour les soins hors réseau ne sont généralement pas comptabilisés dans votre franchise dans le réseau. Les montants que vous payez pour les soins hors réseau ne sont généralement pas pris en compte pour votre maximum de dépenses. Apprenez-en plus sur ces questions dans « Ce que vous devez savoir avant d'obtenir des soins hors réseau » et « Qu'est-ce qui ne compte pas pour votre limite de dépenses non remboursées? "
Comment vous assurer que vous utilisez un fournisseur dans le réseau
Il existe trois façons de vous assurer que vous utilisez un fournisseur en réseau. Parfois, vous devez en utiliser plusieurs. Parfois, un seul suffira.
- Vérifiez le site Web de votre plan de santé.
- Appelez votre plan de santé et demandez. Le numéro est probablement sur le dos de votre carte d'assurance maladie.
- Demandez à votre fournisseur s'il est en réseau avec votre plan de santé.
Bien que la vérification du site Web de votre régime de soins de santé soit souvent le moyen le plus simple et le plus rapide de déterminer quels fournisseurs sont en réseau et lesquels ne le sont pas, le site Web de mon régime de soins de santé affiche un petit nombre de fournisseurs. . Il dit quelque chose à l'effet de: «Bien que nous nous efforcions de garder cette liste aussi précise que possible, cela peut ne pas refléter les mises à jour récentes de notre réseau de fournisseurs. Toujours vérifier auprès de votre fournisseur pour s'assurer qu'il est toujours en réseau. "Pour cette raison, il est sage de demander au fournisseur avant d'obtenir un service, même si vous avez déjà vérifié l'état du fournisseur avec le site Web de votre plan.
Apprendre encore plus
Dans certains cas, votre régime d'assurance-maladie pourrait être prêt à payer une facture de soins de santé hors réseau comme si vous aviez utilisé un fournisseur en réseau.