La sélection adverse dans l'assurance maladie se produit lorsque les personnes plus malades, ou celles qui présentent un risque plus élevé pour l'assureur, achètent une assurance santé alors que les personnes en meilleure santé ne l'achètent pas. La sélection adverse peut également se produire si les personnes plus malades achètent plus d'assurance santé ou des plans de santé plus robustes tandis que les personnes en meilleure santé achètent moins de couverture.
La sélection adverse expose l'assureur à un risque plus élevé de perdre de l'argent par le biais de sinistres que ce qu'il avait prévu.
Si la sélection adverse se poursuivait sans contrôle, les compagnies d'assurance maladie deviendraient non rentables et feraient finalement faillite.
Comment fonctionne la sélection inverse
Voici un exemple grossièrement simplifié. Disons qu'une compagnie d'assurance maladie vendait un abonnement au régime de santé pour 500 $ par mois. Des hommes en santé âgés de 20 ans pourraient penser à cette prime mensuelle et penser: «Si je ne suis pas assuré , je ne vais probablement pas dépenser 500 $ toute l'année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent avec des primes mensuelles de 500 $ quand la chance que j'ai besoin d'une intervention chirurgicale ou d'une procédure de soins de santé coûteuse est si petite. "
Pendant ce temps, un diabétique obèse âgé de 64 ans souffrant de maladies cardiaques examinera probablement la prime mensuelle de 500 $ et se dira: «Wow, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d'assurance paiera l'essentiel de mes factures de soins de santé. ! Même après avoir payé la franchise , cette assurance est toujours une bonne affaire.
Je l'achète! "
Cette sélection négative fait en sorte que les membres du régime de soins de santé se composent principalement de personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient dépenser probablement plus de 500 $ par mois s'ils devaient payer leurs propres factures de soins de santé. Étant donné que le régime d'assurance-maladie ne prend que 500 $ par mois par membre, mais qu'il débourse plus de 500 $ par mois par membre en réclamations, le régime d'assurance-maladie perd de l'argent.
Si la compagnie d'assurance-maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d'argent qu'elle ne pourra plus continuer à payer ses réclamations.
Comment les plans de santé empêchent la sélection adverse
Les compagnies d'assurance maladie peuvent éviter ou décourager la sélection adverse de plusieurs façons. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d'utiliser certaines de ces méthodes et limitent l'utilisation d'autres méthodes.
Dans un marché de l'assurance maladie non réglementé , les compagnies d'assurance maladie utiliseraient la souscription pour essayer d'éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, l'assureur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes de prestations antérieures et les choix de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l'assureur devra faire face pour assurer la personne qui demande une police d'assurance-maladie.
L'assureur pourrait alors décider de ne pas vendre d'assurance-maladie à quelqu'un qui présente un risque trop élevé ou de facturer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qui sont facturées à une personne susceptible d'avoir moins de réclamations. De plus, une compagnie d'assurance maladie peut limiter son risque en imposant une limite annuelle ou à vie sur le montant de la couverture qu'elle offre à quelqu'un, en excluant les conditions préexistantes de la couverture ou en excluant certains types de produits ou services de santé dispendieux.
Aux États-Unis, les compagnies d'assurance maladie ne sont pas autorisées à utiliser la plupart de ces techniques. La Loi sur les soins abordables
- interdit aux assureurs-maladie de refuser de vendre une assurance maladie aux personnes ayant des problèmes préexistants.
- interdit aux assureurs de facturer aux personnes atteintes de maladies préexistantes plus que les personnes en bonne santé.
- interdit aux régimes d'assurance-maladie d'imposer des plafonds annuels ou cumulatifs sur les prestations.
- exige que les plans de santé couvrent un ensemble uniforme d'avantages sanitaires essentiels; les plans de santé ne peuvent pas exclure certains services ou produits de soins de santé coûteux de la couverture.
- élimine essentiellement la souscription pour l'assurance santé complète médicale majeure (bien que la souscription soit toujours autorisée pour l'assurance maladie à court terme et l' assurance soins de longue durée ).
Bien que la Loi sur les soins abordables a éliminé de nombreux outils utilisés par les assureurs de santé pour prévenir la sélection adverse, elle a établi d'autres moyens pour aider à prévenir la sélection adverse non contrôlée.
- Il exige que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale . Cela encourage les personnes plus jeunes et en meilleure santé qui pourraient être tentées d'économiser de l'argent en se passant de l'assurance maladie pour s'inscrire à un régime de santé. S'ils ne s'inscrivent pas, ils paient une lourde pénalité fiscale.
- Il fournit des subventions pour aider les personnes à revenu modéré à souscrire une assurance santé sur les bourses d'assurance maladie, de sorte qu'elles sont plus susceptibles de s'inscrire à un régime de santé.
- Il impose des restrictions lorsque les gens sont autorisés à s'inscrire à un régime d'assurance-maladie, de sorte que les gens ne peuvent pas attendre pour acheter une assurance-maladie jusqu'à ce qu'ils soient malades et sachent qu'ils engageront des dépenses de santé. Les personnes ne sont autorisées à s'inscrire à l'assurance maladie pendant la période annuelle d' inscription ouverte qu'à l'automne , ou pendant une période d'inscription spéciale limitée dans le temps déclenchée par certains événements comme la perte de l'assurance maladie professionnelle , le mariage ou le divorce. la zone.
- Il permet une courte période d'attente entre le moment où quelqu'un s'inscrit à l'assurance-maladie et la couverture de temps commence.
- Il permet aux assureurs-maladie de facturer aux fumeurs des primes jusqu'à 50% plus élevées que les non-fumeurs.
- Il permet aux assureurs de facturer aux personnes âgées jusqu'à trois fois plus que les jeunes parce que les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les plus jeunes, ce qui présente un risque plus élevé pour l'assureur.
- Il a établi des niveaux uniformes de couverture en fonction de la valeur actuarielle , permettant aux assureurs de facturer davantage pour les régimes de soins de santé ayant une valeur actuarielle plus élevée. Les régimes Platine coûtent plus cher que les régimes en bronze , de sorte que les consommateurs qui veulent la couverture plus robuste offerte par un régime Platine doivent payer plus pour l'obtenir.
Sources:
Problèmes de sélection défavorables et échanges d'assurance santé en vertu de la Loi sur les soins abordables . Association nationale des commissaires d'assurance.
Comment les plans du marché définissent vos primes d'assurance-maladie. HealthCare.gov