Vous voulez vous faire soigner par un médecin, une clinique ou un hôpital hors réseau ? Vous pourriez payer beaucoup plus que si vous restiez en réseau. En fait, avec les HMO et les EPO , votre assurance santé pourrait ne rien payer du tout pour les soins hors réseau . Même si votre assurance-maladie est un régime de PPO ou de PDV qui contribue à vos soins hors réseau, votre part de la facture sera beaucoup plus élevée que celle que vous avez l'habitude de payer pour les soins en réseau.
Cependant, dans certaines circonstances, votre régime d'assurance-maladie paiera pour les soins hors réseau au même taux que pour les soins en réseau, ce qui vous fera économiser beaucoup d'argent. Vous devez juste savoir quand et comment demander.
Quand votre régime de soins de santé paiera les tarifs en réseau pour les soins hors réseau
L'assurance maladie est réglementée par les lois de l'État. Chaque état diffère de ses voisins, donc ce qui suit sont des directives générales qui s'appliquent à la plupart du pays. Cependant, si vos lois d'état varient, votre plan de santé peut suivre des règles légèrement différentes.
Les régimes d'assurance-maladie peuvent envisager de payer pour les soins que vous recevez hors du réseau comme si vous les receviez d'un fournisseur en réseau dans les circonstances suivantes:
- C'était une urgence et vous êtes allé à la salle d'urgence la plus proche capable de traiter votre état. Dans ce cas, votre plan de santé est susceptible de rechigner à une «urgence» comme un mal d'oreille, une toux lancinante, ou un seul épisode de vomissements. Mais il est probable qu'il couvrira les soins d'urgence hors réseau pour des cas de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux ou de blessures menaçant le pronostic vital.
- Il n'y a pas de fournisseurs en réseau où vous êtes. Cela peut signifier que vous êtes hors de la ville lorsque vous tombez malade et découvrez que le réseau de votre plan de santé ne couvre pas la ville que vous visitez. Cela peut également signifier que vous êtes dans le territoire habituel de votre plan de santé, mais le réseau de votre plan de santé n'inclut pas le type de spécialiste dont vous avez besoin, ou le seul spécialiste en réseau est à 200 miles. Dans les deux cas, votre plan de santé sera plus susceptible de couvrir les soins hors réseau à un taux en réseau si vous contactez le plan de santé avant d'obtenir les soins.
- Vous êtes au milieu d'un cycle de traitement complexe (pensez à la chimiothérapie ou à la greffe d'organe) lorsque votre fournisseur passe subitement du réseau à l'extérieur du réseau. Cela peut arriver parce que votre fournisseur a été abandonné ou a choisi de quitter le réseau. Cela peut aussi arriver parce que votre couverture d'assurance maladie a changé. Par exemple, vous avez peut-être une couverture d'emploi et votre employeur n'offre plus le plan que vous aviez depuis des années, alors vous avez été forcé de passer à un nouveau régime. Dans certains cas, votre plan de santé actuel vous permettra de compléter votre cycle de traitement avec le fournisseur hors réseau tout en couvrant ces soins au tarif en réseau.
- Une catastrophe naturelle rend presque impossible l'obtention de soins en réseau . Si votre région vient de subir une inondation, un ouragan, un tremblement de terre ou un incendie qui a durement touché les installations du réseau dans votre région, votre régime d'assurance-maladie peut être prêt à couvrir vos soins hors réseau Les installations de réseau ne peuvent pas s'occuper de vous.
- Il existe une circonstance atténuante qui rend les soins en réseau difficiles ou qui pourraient rendre les soins hors réseau moins coûteux que les soins en réseau. Ce sont des circonstances spéciales et ponctuelles qui doivent être traitées individuellement. Vous demanderez à votre régime de santé de faire une exception spéciale, juste pour vous, et seulement pour cet épisode de soins. Voici quelques exemples imaginaires:
- Vous apprenez que le chirurgien en réseau a un taux d'infection post-opératoire cinq fois plus élevé que le chirurgien hors-réseau de la ville. Il n'y a pas d'autres chirurgiens en réseau. Vous devez subir une intervention chirurgicale et vous prenez un médicament (ou souffrez d'une maladie) qui vous empêche de combattre les infections. Dans ce cas, vous demandez au plan de santé de faire une exception en fonction de votre risque accru de contracter une infection, de votre difficulté à lutter contre une infection et du taux élevé d'infection du fournisseur du réseau. Vous devrez convaincre votre régime d'assurance-santé qu'il sera plus rentable pour eux de couvrir vos soins hors réseau au tarif en réseau que de payer pour le traitement potentiellement coûteux et les séquelles d'un traitement post-opératoire. infection.
- Vous venez de traverser un divorce acrimonieux. Votre ex-mari est le seul neurochirurgien dans le réseau dans un rayon de 300 miles, et vous avez une tumeur au cerveau nécessitant une intervention chirurgicale. Non seulement vous ne voulez pas que votre ex-mari effectue la chirurgie, mais vous ne voulez pas qu'il ait accès à vos dossiers médicaux privés. Demandez à votre plan de santé de faire une exception spéciale et de couvrir un neurochirurgien hors réseau comme s'il était en réseau.
Comment obtenir votre plan de santé pour couvrir les soins hors réseau à des taux dans le réseau
D'abord, vous devez demander à votre plan de santé de faire ceci, le plan de santé ne se contentera pas de faire du bénévolat. À l'exception peut-être des soins d'urgence, la plupart des régimes de santé ne seront pas vraiment enthousiastes à l'idée de couvrir les soins hors réseau aux tarifs en réseau. Cela signifie que le régime d'assurance-maladie paiera plus pour vos soins ou qu'il devra consacrer le temps et l'énergie nécessaires pour négocier des tarifs réduits pour votre traitement avec un fournisseur hors réseau. Cependant, cela ne signifie pas que le plan de santé ne paiera pas les tarifs dans le réseau. Vous aurez juste besoin de faire un argument convaincant sur la raison pour laquelle vous avez besoin des soins hors réseau et pourquoi l'utilisation d'un fournisseur en réseau ne fonctionnera pas.
Vous aurez plus de chances de réussir si vous planifiez à l'avance. S'il s'agit de soins non urgents, approchez votre plan de santé avec cette demande bien avant d'envisager d'obtenir les soins hors réseau. Ce processus peut prendre des semaines. Faites vos devoirs afin de renforcer votre argumentation avec des faits, pas seulement des opinions. Demandez l'aide de votre médecin de premier recours pour écrire une lettre à votre régime de soins de santé ou parlez avec le directeur médical de votre régime de soins de santé pour savoir pourquoi votre demande devrait être honorée. L'argent parle, donc si vous pouvez montrer comment l'utilisation d'un fournisseur hors réseau pourrait sauver l'argent de votre compagnie d'assurance maladie à long terme, cela aidera votre cause.
Lorsque vous interagissez avec votre plan de santé, maintenez un comportement professionnel et poli. Soyez assertif, mais pas impoli. Si vous avez une conversation téléphonique, obtenez le nom et le titre de la personne avec qui vous parlez. Ecrivez tout. Après les conversations téléphoniques, envisagez d'écrire une lettre ou un courriel résumant la conversation téléphonique et l'envoyant à la personne avec qui vous avez parlé, ou à son superviseur, pour vous rappeler les détails de la conversation. Obtenez des accords par écrit.
Lors de la négociation d'une couverture hors réseau aux tarifs en réseau, il y a au moins deux choses à négocier: le partage des coûts et les frais raisonnables et habituels .
- Négociations à frais partagés: Lorsque vous recevez des soins hors réseau dans le cadre d'un régime de PPO ou de PDV, vous pouvez avoir une franchise plus élevée pour les soins hors réseau que pour les soins en réseau. L'argent que vous avez déjà payé pour votre franchise dans le réseau peut ne pas être pris en compte pour la franchise hors réseau, de sorte que vous pourriez recommencer à zéro. De plus, la coassurance pour les soins hors réseau est généralement significativement plus élevée que pour les soins en réseau. Négociez les soins à payer pour utiliser le taux de franchise sur le réseau et le taux de coassurance dans le réseau, exactement comme si vous utilisiez un fournisseur en réseau.
- Remboursement raisonnable et habituel des frais / solde: Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous risquez d'être facturé à l'équilibre, ce qui peut vous amener à payer un pourcentage beaucoup plus élevé de la facture que prévu. Les assureurs-maladie examineront une facture hors réseau pour, disons, 15 000 $ et diront quelque chose comme: «Cette taxe est trop élevée pour ce service. Le projet de loi est déraisonnable. Les frais les plus usuels et habituels pour ce service sont de 10 000 $, alors nous paierons notre part de 10 000 $. »Malheureusement, vous pourriez vous retrouver à payer la différence de 5 000 $ en plus de votre partage des coûts. En savoir plus à ce sujet dans « Balance Billing-Ce qu'il est et comment ça marche ."
Lorsque vous négociez des soins hors réseau à des tarifs en réseau, assurez-vous de faire la différence entre les frais facturés par votre fournisseur hors réseau et les estimations de votre plan de santé. Cela peut impliquer que votre plan de santé établisse un contrat avec votre fournisseur hors réseau pour un seul épisode de soins à un taux négocié spécifique. Assurez-vous que le contrat comporte une clause de «non-solde» afin de ne pas vous retrouver avec des frais autres que la franchise, la copay et la coassurance.