Quand l'assurance maladie refuse de couvrir une visite à l'urgence
Si vous venez de couper le doigt dans une scie à table, il est clair que la salle d'urgence devrait être votre prochain arrêt. Mais toutes les situations d'urgence ne sont pas aussi claires.
Les salles d'urgence sont les endroits les plus chers pour recevoir un traitement médical, donc pour les situations non urgentes, les assureurs veulent que leurs membres utilisent d'autres lieux moins coûteux, y compris des centres de soins urgents ou un bureau de fournisseur de soins primaires.
Lorsque les patients utilisent des services non urgents, c'est moins coûteux pour l'assureur, ce qui se traduit par des coûts de soins de santé plus faibles et des primes d'assurance moins élevées pour tout le monde. Mais dans le cas d'une situation menaçant la vie ou les membres, une salle d'urgence sera probablement le seul endroit adéquatement équipé pour gérer certaines situations.
Et l'énigme est que la plupart des gens ne sont pas formés en médecine d'urgence, donc en cas de doute sur la gravité d'une situation médicale, il est généralement prudent de faire preuve de prudence (aller aux urgences).
L'hymne crée une controverse avec les nouvelles règles d'ER
Pour la plupart, les assureurs paient pour ces voyages à la salle d'urgence. Mais Anthem a provoqué une controverse avec de nouvelles règles en Géorgie, Indiana, Missouri et Kentucky (en vigueur le 1er juillet 2017), qui transfèrent le coût des visites aux urgences au patient si un examen de la demande détermine que la situation n'était pas urgente. tout.
Un patient décrit par Vox est allé aux urgences du Kentucky avec des douleurs abdominales débilitantes et de la fièvre. Sa mère, une ancienne infirmière, lui avait conseillé de se rendre aux urgences, car ses symptômes étaient associés à une appendicite , considérée comme une urgence médicale. Mais il s'est avéré qu'elle avait des kystes ovariens à la place, quelque chose qui n'a été repéré qu'après que des soins médicaux aient été fournis aux urgences.
Anthem lui a alors envoyé une facture de plus de 12 000 $, disant que sa demande avait été refusée parce qu'elle avait utilisé la salle d'urgence pour des soins non urgents. Le patient a fait appel, notant qu'elle n'avait aucun moyen de savoir que sa douleur n'était pas une urgence jusqu'à ce que les médecins de l'urgence lui diagnostiquent. Finalement, après son deuxième appel (et après le patient a discuté de son histoire avec Vox), Anthem a payé la facture.
Les factures d'ER causent souvent des maux de tête
Les nouvelles règles d'Anthem affectent probablement beaucoup d'autres patients dans ces quatre états. Mais les factures médicales surprises déclenchées par un voyage aux urgences ne sont pas nouvelles.
Certains États ont des règles similaires pour les inscrits Medicaid, avec des copays plus élevés pour une utilisation non urgente de la salle d'urgence (bien que conformément aux règles de Medicaid, les copays sont encore nominale par rapport au coût des soins fournis dans les urgences).
Et les personnes qui se retrouvent par inadvertance dans une urgence hors du réseau de leur régime d'assurance peuvent se retrouver avec des frais médicaux importants, malgré le fait que l'ACA exige des régimes de santé sans droits acquis pour couvrir les soins d'urgence hors réseau comme si réseau.
Ces réclamations ont longtemps fait l'objet d'un examen minutieux, les assureurs procédant à une double vérification pour s'assurer que les soins étaient en fait une urgence avant de payer les factures d'ER hors réseau.
Et même si l'assureur paie la réclamation comme s'il était en réseau, l'ER hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de l'assureur comme un paiement intégral, puisque l'ER n'a aucun contrat avec l'assureur et peut équilibrer facturer le patient pour la partie de la facture restante après que l'assureur paie. S'il s'agissait d'une installation en réseau, l'ER devrait radier une partie de la facture, selon les termes du contrat avec l'assureur. Mais il n'y a pas de telles exigences pour les installations hors réseau.
La nature des soins d'urgence fait en sorte que les patients ont de la difficulté à franchir les étapes de l'assurance qui, autrement, seraient assez simples.
Dans des situations non urgentes, les gens communiquent régulièrement avec leur compagnie d'assurance pour demander une autorisation préalable ou consulter un médecin de soins primaires ou une ligne directe d'infirmière pour voir quels soins sont recommandés. Mais en cas d'urgence - ou ce qui semble être une urgence, du point de vue du patient - ces choses peuvent être négligées.
Et pour la plupart, c'est comme ça que c'est censé être. Si votre conjoint subit un accident vasculaire cérébral, vous n'êtes pas censé vous inquiéter d'appeler votre compagnie d'assurance-vous êtes censé appeler le 911 ou vous rendre à l'urgence le plus rapidement possible.
Mais quand les consommateurs entendent parler d'assureurs qui refusent les factures d'ER parce que l'assureur a jugé plus tard que la situation n'était pas une situation d'urgence, c'est évidemment inquiétant. La patiente dans l'article de Vox a noté qu'après l'expérience qu'elle a eu avec son projet de loi sur les urgences et le déni de réclamation de l'hymne, à l'avenir, elle ira aux soins primaires, et elle devra la forcer à aller en ambulance à la salle d'urgence. "
Comprendre votre politique-avant que ce soit une urgence
Plus vous en savez sur le fonctionnement de votre régime d'assurance-maladie, mieux vous serez prêt pour les situations où vous finirez par avoir besoin de votre protection. Donc, la première étape consiste à lire attentivement et à comprendre votre politique. Les gens ont tendance à le coller dans un tiroir et à l'oublier jusqu'à ce qu'ils aient besoin de l'utiliser, mais il n'y a pas de temps pour cela dans une situation d'urgence. Donc, à un moment où vous n'avez pas un besoin imminent de soins de santé, assoyez-vous avec votre politique et assurez-vous de bien comprendre:
- Les frais déductibles et déboursés de votre régime, ainsi que tous les frais applicables aux visites aux urgences (notez que certaines polices annuleront la copay si vous finissez par être admis à l'hôpital via l'urgence, et que les frais s'appliqueront plutôt à votre franchise - ce sont les choses que vous voudrez comprendre à l'avance, alors appelez votre compagnie d'assurance et posez des questions si vous ne savez pas comment fonctionne votre régime.
- Votre régime couvre -t-il les soins hors réseau ? Dans l'affirmative, déterminez-vous un plafond pour vos soins hors réseau? De plus, s'il y a plus d'un service d'urgence dans votre région, vous voudrez déterminer ceux qui sont dans le réseau de votre régime et ceux qui ne le sont pas, puisque ce n'est pas le genre de chose dont vous voulez vous inquiéter dans une situation d'urgence.
- Votre plan comporte-t-il une règle qui entraînerait le refus d'une demande d'utilisation non urgente de la salle d'urgence? Si oui, familiarisez-vous avec la définition d'urgence de votre assureur par rapport à non-urgence. Si les directives ne vous semblent pas claires, appelez votre assureur pour en discuter avec eux, afin que vous puissiez comprendre ce que l'on attend de vous en termes de type d'établissement que vous devriez utiliser dans diverses situations (Anthem a décrit les lignes directrices dans la lettre qu'il a envoyée aux membres en 2017, lorsque leurs nouvelles règles en Géorgie, en Indiana, au Missouri et au Kentucky ont pris effet).
- Quelles sont les exigences de votre assureur en termes d'autorisation préalable pour les procédures médicales ultérieures qui découlent d'une visite à l'urgence.
Que devriez-vous faire si vous obtenez un projet de loi ER inattendu?
Si vous obtenez une facture plus importante que prévu après une visite aux urgences, contactez votre assureur et assurez-vous de bien comprendre tout ce qui concerne la facture. Est-ce une facture d'équilibre provenant d'un RE hors réseau? Ou est-ce un refus de réclamation parce que votre assureur a jugé votre situation non urgente? Le premier tend à être beaucoup plus commun, mais c'est aussi, malheureusement, une situation où le patient a moins de recours.
Si vous avez reçu une facture d'un ER hors réseau (c.-à-d. Que votre assureur a payé une partie de la réclamation, mais que le RE vous facture pour le reste, et ne radie pas les frais parce qu'ils n'avez pas de contrat avec votre assureur), il y a plusieurs choses que vous voudrez faire:
- Vérifiez auprès du département des assurances de votre état pour voir s'il existe des lois ou des règlements de protection des consommateurs dans votre état qui adressent la facturation d'équilibre dans les situations d'urgence. Il n'y a pas de réglementation fédérale qui empêche les fournisseurs hors réseau d'équilibrer la facturation, mais certains États ont réglé la question .
- S'il n'y a rien que votre état puisse faire, adressez-vous directement aux urgences hors réseau et voyez si elles vont négocier avec vous. Ils peuvent être disposés à accepter un plus petit montant comme paiement intégral.
Si vous avez reçu un avis de refus de votre réclamation parce que votre assureur a déterminé que votre situation n'était pas une urgence (et vous croyez qu'il s'agissait, en effet, d'une situation d'urgence ou du moins d'une personne prudente une urgence), vous avez plus de marge de manœuvre dans le processus d'appel:
- Si votre régime ne bénéficie pas de droits acquis, l'ACA vous garantit le droit à un processus d'appel interne, et si l'assureur refuse toujours votre demande, vous avez également accès à un examen externe par un tiers indépendant (voici un résumé de la procédure d'appel processus fonctionne).
- Vous pouvez commencer en initiant le processus d'appel interne auprès de votre assureur, et également en contactant le service des assurances de votre état pour voir si elles ont des conseils pour vous.
- Gardez une trace de ce qui se passe pendant le processus d'appel, y compris les noms des personnes avec qui vous parlez et toute communication que vous recevez de votre assureur. Vous devrez également tenir l'hôpital au courant, car ils pourraient devoir soumettre des informations supplémentaires à la compagnie d'assurance afin de démontrer que votre situation justifie un voyage à l'urgence.
- Si les appels internes et externes sont infructueux, vous voudrez aborder la situation avec l'hôpital. Ils peuvent être disposés à réduire leur facture ou mettre en place un plan de paiement gérable.
La controverse autour de la surprise ER Bills
Les nouvelles directives d'Anthem sur les urgences en Géorgie, en Indiana, au Missouri et au Kentucky ont rencontré un tollé de la part des patients et des défenseurs des consommateurs. L'American College of Emergency Physicians a repoussé avec une vidéo créée pour mettre en évidence les failles dans un système qui touche essentiellement les patients à comprendre ce qui est et ce n'est pas une urgence, quand certaines situations ne peuvent tout simplement pas être évaluées sans tests.
Anthem a déclaré que leur approche est basée sur un langage qui était déjà dans leurs contrats, et que la norme «laïc prudente» a toujours été utilisée mais est maintenant appliquée (si un «laïc prudent» la considère comme une urgence, alors c'est une urgence). Mais clairement, c'est un mouvement controversé. Les patients, les fournisseurs de soins médicaux et les défenseurs des consommateurs s'inquiètent que la pratique pourrait se propager à plus d'assureurs, laissant les patients indécis (à un moment très inopportun) sur la possibilité de consulter les urgences, ce qui pourrait entraîner des problèmes de santé. Mais Anthem, et peut-être d'autres assureurs à suivre, se concentre sur la réduction du coût des soins de santé - une tâche que pratiquement tout le monde est d'accord est nécessaire, mais peu sont d'accord sur la façon d'accomplir.
Et bien que les refus de réclamer l'utilisation non urgente et déterminée des urgences suscitent confusion et inquiétude, la question des factures médicales surprises à la suite d'une visite à l'urgence est un problème permanent qui précède de loin la nouvelle politique d'Anthem. Dans certains cas, des États ont travaillé pour résoudre le problème, mais cela reste un problème dans de nombreuses régions du pays.
Bien que les solutions semblent évidentes du point de vue d'un patient ou d'un défenseur des consommateurs, il est difficile de faire participer toutes les parties prenantes. Pour le moment, les consommateurs doivent comprendre autant que possible comment fonctionne leur couverture et quels sont leurs droits d'appel s'ils se retrouvent avec une facture imprévue après une visite aux urgences.
> Sources:
> American College of Emergency Physicians. Les médecins d'urgence exposent la politique néfaste d'Anthem sur les soins d'urgence avec une nouvelle vidéo. 17 janvier 2018.
> Centres de services Medicare et Medicaid. Réclamations internes et appels et aperçu du processus d'examen externe. 12 avril 2017.
> Association nationale des commissaires d'assurance, Carte: États et juridictions.
> Pollitz, Karen. Fondation de la famille Kaiser. Surprise médicale factures. 17 mars 2016.