Couvertures et options de MedicMO HMO et PPO
Un plan d'avantage Medicare est offert par les compagnies d'assurance maladie privées qui sont approuvées par Medicare et ont un contrat pour vous fournir des prestations d'assurance-maladie.
Qu'est-ce qu'un plan Medicare Advantage Cover?
Si vous adhérez à un régime Avantage Medicare, le régime doit fournir toutes vos prestations de la partie A (assurance hospitalisation) et de la partie B (assurance médicale), y compris les soins d'urgence et urgents.
Le seul avantage majeur non couvert par ces plans est les soins palliatifs - cet avantage est couvert par l'assurance-maladie d'origine, même si vous choisissez un régime d'assurance-maladie.
De nombreux plans Medicare Advantage offrent une couverture supplémentaire, comme la vision, l'ouïe, les soins dentaires, les examens généraux et d'autres programmes de santé et de mieux-être. La plupart des plans d'avantages comprennent la couverture Medicare des médicaments sur ordonnance ( Medicare Part D ).
La plupart des plans Medicare Advantage sont des plans de soins gérés , généralement une organisation de maintenance de la santé (HMO) ou une organisation de fournisseur privilégiée (PPO). Ces plans peuvent exiger que vous choisissiez un médecin de soins primaires, que vous consultiez votre médecin pour consulter un spécialiste et que vous utilisiez uniquement des médecins, des hôpitaux et d'autres établissements et services médicaux faisant partie du réseau de fournisseurs de ce régime .
Certaines compagnies d'assurance maladie privées offrent un Plan d'Avantage Medicare connu sous le nom de Plan Privé de Paiement à l'acte (PFFS) qui peut vous permettre de voir n'importe quel médecin ou d'utiliser un hôpital approuvé par Medicare.
Cependant, contrairement à Original Medicare, vous pouvez avoir un co-paiement pour les visites chez le médecin et tous les fournisseurs ne sont pas disposés à vous traiter. Cependant, dans un plan PFFS, vous n'avez pas besoin de choisir un PCP et vous n'avez pas besoin d'un renvoi pour voir un spécialiste.
Que coûte un plan d'avantage Medicare?
Chaque mois, Medicare verse à votre plan d'avantages une somme d'argent fixe pour vous fournir des soins.
Le plan d'avantages est alors responsable du paiement de votre médecin, de votre hôpital et d'autres fournisseurs de soins.
Bien que votre régime d'avantages sociaux doive suivre les règles de Medicare, il peut vous faire payer une prime et des dépenses supplémentaires, comme une quote-part pour une visite chez le médecin, une coassurance pour un équipement médical durable (comme un fauteuil roulant) et une franchise annuelle. médicaments sur ordonnance.
Vous êtes également responsable de votre prime mensuelle Medicare Part B, qui est prélevée sur votre chèque de sécurité sociale.
Par exemple: George C. vit dans le Massachusetts et dispose d'un plan Medicare Advantage par le biais de Fallon Community Health, l'un des plans de santé les mieux notés au pays. Il a un plan HMO avec une couverture de médicaments. Sa prime mensuelle pour le régime est de 208,40 $ (la prime de Medicare Part B de 96,40 $ plus 112 $ facturés par Fallon). De plus, ses frais déboursés comprennent un copay de 15 $ pour chaque visite de PCP, 20 $ pour chaque visite de spécialiste, 10% de coassurance pour l'équipement médical durable, et une franchise annuelle de 310 $ pour les médicaments d'ordonnance.
Comment puis-je adhérer à un plan Medicare Advantage?
Généralement, vous pouvez adhérer à un Plan Avantage Medicare si vous avez Medicare Part A et B et que vous vivez dans une zone où il existe un plan d'avantages qui accepte de nouveaux membres.
Certains régimes ne couvrent que certains comtés au sein d'un état et vous devez vivre dans l'un des comtés où le plan est offert.
Certains plans Advantage Medicare organisent des séminaires locaux pour présenter leurs plans et vous pouvez obtenir et remplir une demande sur papier à ce moment-là. Vous pouvez également vous inscrire en appelant le plan, en visitant le site Web du plan, ou sur www.medicare.gov. Le site Medicare vous permet également de comparer les plans dans votre région. Vous pouvez également rejoindre en appelant Medicare au 800-633-4227.
Si vous passez à un régime d'avantages différent, il vous suffit de vous joindre au nouveau régime et vous serez automatiquement désinscrit de votre ancien régime.
Vous ne perdrez pas votre couverture.
Limites de l'assurance-maladie lorsque vous pouvez adhérer, changer ou abandonner un régime d'assurance-maladie. Vous pouvez adhérer à un régime lorsque vous devenez admissible à l'assurance-maladie. Cela commence à n'importe quel moment trois mois avant le mois où vous avez 65 ans et se termine trois mois après le mois où vous avez eu 65 ans.
Par exemple, si vous avez 65 ans le 28 avril, votre période d'admissibilité commence le 1er janvier et se termine le 30 juillet.
Si vous êtes invalide et avez une assurance invalidité de sécurité sociale, vous pouvez adhérer à un régime d'avantages sociaux trois mois avant à trois mois après votre 25e mois d'invalidité.
Vous pouvez également changer ou retirer votre avantage pendant une période d'inscription entre le 15 novembre et le 31 décembre de chaque année.
Pour plus de détails sur l'inscription au Plan Medicare Advantage, visitez le site Web de Medicare.
Que dois-je savoir sur un plan d'avantage Medicare?
Il est important que vous compreniez les différences entre les plans Original Medicare et Medicare Advantage . Certaines choses à retenir sur les plans d'avantages sont:
- Vous devez suivre les règles! Par exemple, si vous êtes dans un plan HMO, vous devez choisir un PCP et utiliser uniquement les services réseau.
- Vous pouvez adhérer à un plan d'avantages même si vous avez une ou plusieurs conditions préexistantes . Il n'y a pas de période d'attente.
- Si votre plan d'avantages décide de ne plus participer à l'assurance-maladie, vous pouvez adhérer à un autre régime ou retourner à l'assurance-maladie d'origine.
- Si votre plan d'avantages n'inclut pas la couverture de médicaments sur ordonnance, vous pouvez adhérer à un plan Medicare Part D dans votre état. Toutefois, selon Medicare: "Si vous êtes dans un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture de médicaments sur ordonnance et vous adhérez à un régime de médicaments sur ordonnance Medicare, vous serez désinscrit de votre plan Medicare Advantage et retourné à l'assurance-maladie originale."
- Tant que vous êtes inscrit à un régime d'assurance-maladie, vous n'avez pas besoin d'acheter une police d'assurance complémentaire Medicare (Medigap). En fait, il est illégal pour quiconque de vous vendre une police Medigap si vous êtes dans un régime d'avantages. Les avantages offerts par une police Medigap sont couverts par votre régime d'avantages et le supplément ne couvre pas les franchises, les quotes-parts ou la coassurance de votre régime.
Plans d'Avantage Medicare et Réforme de la Santé
Les plans Medicare Advantage coûtent plus cher au gouvernement fédéral que l'assurance-maladie traditionnelle. À partir de 2012, Medicare commencera à diminuer les subventions à ces régimes.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, vous devrez peut-être payer une prime plus élevée ou faire face à des prestations réduites. Cependant, ces plans ne peuvent pas réduire les avantages que vous recevriez normalement de l'assurance-maladie traditionnelle.