Votre guide sur les conditions préexistantes et les règles qui vous protègent
Beaucoup d'Américains ont des problèmes de santé que les compagnies d'assurance peuvent définir comme des conditions préexistantes . Une condition préexistante est un problème de santé qui existe avant que vous appliquez pour une politique d'assurance santé ou vous inscrire à un nouveau plan de santé.
En fin de compte, les compagnies d'assurance privées et les régimes de santé sont des entreprises qui se concentrent sur leurs résultats financiers.
Il est donc dans leur intérêt d'exclure les personnes ayant des problèmes de santé préexistants, d'imposer une période d'attente avant le début de la couverture ou d'exiger des primes et des frais plus élevés pour couvrir les personnes ayant des problèmes préexistants. coûte plus à l'assureur en frais de réclamation. Mais ces dispositions sont impopulaires et compliquent l'accès à la santé pour les personnes, ce qui explique pourquoi diverses réglementations nationales et fédérales ont réglementé ce problème dans la plupart des marchés d'assurance.
Une condition préexistante peut être quelque chose d'aussi commun que l'hypertension ou les allergies, ou aussi grave que le cancer, le diabète de type 2 , ou l' asthme- problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population.
Avant 2014, dans la plupart des états , un plan de santé de marché individuel (le genre que vous achetez vous-même, par opposition à obtenir d'un employeur) pourrait refuser la couverture pour tout ce qui concerne votre état préexistant, vous facturer des primes plus élevées basées sur vos antécédents médicaux , ou même rejeter votre demande tout à fait.
Et si vous vous inscriviez dans le régime d'un employeur, vous seriez confronté à des périodes d'attente potentielles pour une protection d'assurance préexistante si vous n'aviez pas maintenu une couverture continue avant de vous inscrire au nouveau régime.
La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes
L'une des caractéristiques de la Loi sur la protection des patients et les soins abordables, adoptée en mars 2010, a été l'élimination des conditions préexistantes imposées par les régimes d' assurance maladie.
À compter de septembre 2010, les enfants de moins de 19 ans atteints de maladies préexistantes ne pouvaient pas se voir refuser l'accès au régime de santé de leurs parents et les compagnies d'assurance n'étaient plus autorisées à exclure les maladies préexistantes de la couverture santé d'un enfant.
Et à partir de janvier 2014, tous les nouveaux plans de santé (en bourse et hors bourse ) devaient être garantis, ce qui signifie que les conditions préexistantes ne peuvent plus être prises en compte lors de l'inscription d'un candidat. Les primes peuvent uniquement varier en fonction de l'âge, du code postal, de l'usage du tabac et de la taille de la famille. Ainsi, une personne en cours de traitement contre le cancer paiera la même prime que son voisin du même âge qui est parfaitement en bonne santé, et les traitements contre le cancer seront couverts par le nouveau plan de santé.
Plus loin dans cet article, nous examinerons les changements potentiels sous l'administration Trump. Mais d'abord, regardons comment les conditions préexistantes ont été traitées avant que les réformes de l'ACA entrent en vigueur:
L'exclusion d'état pré-ACA préexistante
Pré-ACA, une condition préexistante pourrait affecter votre couverture d'assurance-maladie . Si vous faisiez une demande d'assurance sur le marché individuel, certaines compagnies d'assurance maladie vous accepteraient conditionnellement en prévoyant une période d'exclusion pré-existante, ou une exclusion complète sur la condition préexistante.
Bien que le régime d'assurance-maladie vous ait accepté et que vous payiez vos primes mensuelles, vous n'auriez pas eu de couverture pour les soins ou les services liés à votre état préexistant. En fonction de la politique et de la réglementation d'assurance de votre état, cette période d'exclusion peut aller de six mois à une exclusion permanente.
Plans de marché individuels
Par exemple, Lori était un rédacteur pigiste âgé de 48 ans, obtenant une couverture santé sur le marché individuel pré-ACA. Elle souffre d'hypertension artérielle bien contrôlée par deux médicaments. Elle a décidé d'acheter sa propre assurance maladie qui comprenait une couverture de médicaments.
Le seul plan de santé abordable qu'elle pouvait trouver comportait une période d'exclusion de 12 mois pour sa tension artérielle élevée. Pendant les 12 premiers mois de sa politique, toutes ses demandes (y compris les visites chez le médecin et les médicaments) liées à son hypertension artérielle ont été refusées. Cependant, au cours de la première année de couverture, elle a également contracté la grippe et une infection des voies urinaires, toutes deux complètement couvertes parce qu'elles n'étaient pas préexistantes.
Bien que des périodes d'exclusion temporaire préexistantes aient été utilisées, il était également fréquent de voir des exclusions permanentes d'état préexistant sur le marché de l'assurance-maladie individuelle. En vertu de ces exclusions, la condition préexistante ne serait jamais couverte par le régime. Une personne qui s'est cassé un bras dans un accident de snowboard à l'adolescence et qui s'est retrouvée avec une tige de titane dans son bras pourrait se voir offrir un plan sur le marché individuel plus tard, mais avec une exclusion permanente sur tout ce qui concerne la "fixation interne" (c'est-à-dire, la tige et tout matériel supplémentaire) dans son bras.
Au moment où l'ACA a été promulguée, les exclusions de conditions préexistantes devenaient moins courantes, et les augmentations des taux de souscription prenaient leur place plus fréquemment. Ainsi, dans l'exemple de Lori, ci-dessus, une compagnie d'assurance maladie aurait accepté de couvrir entièrement Lori (y compris son hypertension), mais avec une prime supérieure de 25% ou 50% au taux standard pour quelqu'un de son âge.
Maintenant que l'ACA a été mis en place, les conditions préexistantes ne sont plus un facteur de prix ou d'éligibilité, et les demandes d'assurance ne posent plus de questions sur les antécédents médicaux lorsque les personnes s'inscrivent.
Plans parrainés par l'employeur
Si vous obteniez une assurance à votre travail , en fonction de votre employeur et des régimes de santé offerts, vous pourriez avoir eu une période d'exclusion préexistante. Cependant, la période d'exclusion était limitée à 12 mois (18 mois si vous étiez inscrit en retard au régime de santé) et ne s'appliquait qu'aux états de santé pour lesquels vous aviez demandé un traitement dans les 6 mois précédant votre inscription au régime de santé. les plans de santé sponsorisés étaient dus à HIPAA, discuté ci-dessous).
Par exemple, Mike, âgé de 34 ans, a trouvé un nouvel emploi après avoir été sans emploi et sans assurance pendant près d'un an. Sa nouvelle entreprise permettait aux employés de participer à son régime de soins de santé à la fin de la première période de paie. Mike souffrait d'un léger asthme et a subi une blessure au genou en jouant au basketball lorsqu'il avait la vingtaine. Mais au cours des six mois précédant son inscription au régime d'assurance-maladie de son employeur, il n'a pas consulté de médecin et n'a pris aucun médicament. Il n'était donc soumis à aucune période d'exclusion pour ses conditions préexistantes. Peu de temps après avoir commencé à travailler, son asthme s'est aggravé, mais il était entièrement couvert pour tous ses soins liés à l'asthme parce qu'il n'était pas considéré comme une condition préexistante puisqu'il n'avait pas reçu de traitement dans les six mois précédant l'inscription. dans le plan de son employeur.
Maintenant que l'ACA a été mise en place, il n'a plus d'importance si Mike était couvert avant de rejoindre le plan de son nouvel employeur, ou s'il a cherché un traitement pour des problèmes médicaux dans les mois précédant son adhésion au régime. façon.
HIPAA et couverture crédible
En 1996, le Congrès a adopté la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (HIPAA), une loi qui offre une protection importante pour vous et les membres de votre famille, en particulier lorsque vous adhérez à un régime offert par un employeur. Ces protections comprennent:
- Limites sur l'utilisation des exclusions de condition préexistantes dans les régimes de santé parrainés par l'employeur.
- Empêche les plans de santé parrainés par l'employeur de discriminer contre vous en vous refusant la couverture ou en vous facturant plus pour une couverture basée sur vos problèmes de santé ou d'un membre de la famille.
- Habituellement, vous garantissez que si vous souscrivez une assurance santé, vous pouvez renouveler votre couverture, peu importe les problèmes de santé de votre famille.
Bien que la loi HIPAA ne s'applique pas dans toutes les situations, la loi a facilité le passage d'un régime de santé parrainé par l'employeur à un autre, indépendamment des conditions préexistantes.
Bien que les protections HIPAA ne s'étendaient pas à la couverture du marché individuel privé, certains États avaient adopté des règlements permettant aux personnes éligibles à la HIPAA d'acheter une couverture d'assurance garantie sur le marché individuel (HIPAA). un écart de plus de 63 jours, et la couverture la plus récente admissible était sous un régime parrainé par l'employeur, un régime gouvernemental ou un plan de l'église, et la personne doit avoir épuisé COBRA si elle était disponible et ne peut être éligible pour Medicare ou Medicaid).
Mais dans la plupart des États, avant 2014, si les individus éligibles à la HIPAA devaient acheter leur propre assurance maladie et avaient des conditions préexistantes, leur seule option d'émission garantie était le pool à haut risque géré par l' État .
Bien que l'administration Trump et les républicains du Congrès aient tenté d'abroger et de remplacer l'ACA en 2017, et qu'ils conservent cette tendance s'ils conservent des majorités républicaines au Congrès après les élections de 2018, l'abrogation de l'ACA n'aura pas d'impact sur HIPAA. .
Couverture crédible
Une caractéristique importante de HIPAA est connue comme couverture admissible . La couverture crédible est la couverture d'assurance maladie que vous aviez avant de vous inscrire à votre nouveau régime de soins de santé, à condition qu'elle ne soit pas interrompue par une période de 63 jours ou plus. La période pendant laquelle vous avez eu une couverture d'assurance-maladie «crédible» pourrait être utilisée pour compenser une période d'exclusion pré-existante dans votre nouveau régime de santé parrainé par l'employeur, avant que l'ACA élimine les périodes d'exclusion préexistantes.
En résumé: Si vous avez eu au moins 18 mois de couverture santé à votre emploi précédent et que vous vous êtes inscrit à votre nouveau régime d'assurance-maladie sans interruption de 63 jours ou plus, votre nouveau régime de soins de santé ne pourrait pas vous exclusion de condition existante. Cette protection des consommateurs était déjà en place devant l'ACA, et les efforts pour abroger et remplacer l'ACA n'auraient pas d'impact sur cette disposition, car elle fait partie de la HIPAA plutôt que de l'ACA.
Par exemple, Greg a décidé de changer d'emploi pour de meilleures opportunités de promotion. Il a travaillé avec un recruteur et a trouvé un nouvel emploi, qu'il a commencé deux semaines après avoir démissionné de son poste précédent. Son nouvel emploi offrait une assurance maladie similaire, disponible après le premier mois de travail, et il s'est inscrit à un régime familial. Bien que Greg soit en bonne santé, sa femme souffrait de diabète de type 2 et l'un de ses enfants souffrait d'asthme.
Greg avait travaillé pour sa compagnie précédente pendant 2 ans, pendant lesquels sa famille était couverte par le régime de cet employeur. Il n'avait aucune couverture pendant les deux semaines où il était entre deux emplois, et pour le premier mois de son nouvel emploi, mais sa durée non assurée était de moins de 63 jours. Donc, en dépit des conditions de santé préexistantes dans sa famille, le plan de santé de Greg n'était pas en mesure d'imposer une période d'exclusion de la condition préexistante.
Maintenant que l'ACA a été mise en place, l'employeur de Greg ne peut pas imposer de périodes d'attente préexistantes à de nouveaux inscrits, quels que soient leurs antécédents médicaux ou leurs antécédents d'assurance-maladie.
Conditions préexistantes et l'administration de Trump
Le président Trump a fait campagne sur une promesse d'abroger et de remplacer l'ACA. Il a pris ses fonctions avec une majorité républicaine à la Chambre et au Sénat, et les législateurs républicains ont poussé pour l'abrogation de l'ACA tout au long du mandat de l'administration Obama.
Mais une fois la réalité de l'abrogation à portée de main, les dirigeants républicains du Congrès ont été incapables d'obtenir suffisamment de soutien pour adopter les projets de loi d'abrogation de l'ACA qui ont été examinés en 2017. La Chambre a adopté l' American Health Plusieurs versions du projet de loi n'ont pas été adoptées au Sénat, de sorte que la mesure n'a jamais été adoptée.
L'ACA n'a pas été abrogée
Au début de 2018, la seule disposition de l'ACA qui avait été abrogée était la pénalité de mandat individuel, et cette abrogation ne prend effet qu'en 2019. Les personnes qui ne sont pas assurées en 2018 sont toujours passibles d'une pénalité, mais celles qui sont non assurés en 2019 et au-delà ne seront pas pénalisés, à moins que leur état ne le mette en place (le Massachusetts avait déjà un mandat individuel avant l'ACA, DC est proche de l'appliquer, et plusieurs autres pourraient suivre).
Certaines taxes de l'ACA (la taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe Cadillac et la taxe sur l'assurance maladie) ont été reportées au début de 2018 en vertu de la résolution sur le budget, mais n'ont pas été abrogées.
Et toutes les protections des consommateurs de l'ACA, y compris les dispositions relatives aux conditions préexistantes, sont intactes à partir de 2018. En fait, il ralliait des cris au sujet des soucis d'état préexistants qui condamnaient les efforts d'abrogation de l'ACA en 2017, avec des millions de personnes contacter les législateurs et exprimer des inquiétudes quant à l'affaiblissement ou l'abrogation de l'ACA nous ramèneraient à l'époque des exclusions de condition préexistantes et des questions intrusives d'antécédents médicaux sur les demandes d'assurance maladie.
Les plans qui excluent les conditions préexistantes pourraient devenir plus fréquents en 2018 et au-delà
Pour le moment, l'ACA est intacte et les efforts législatifs importants pour l'abroger et le remplacer ont été en grande partie mis en attente. Cela devrait rester le cas jusqu'à la mi-2018, et l'avenir d'une telle législation dépend en grande partie de la composition politique du Congrès après la mi-session.
Mais l'Administration Trump travaille à la mise en place de nouvelles réglementations qui rendraient la couverture santé non-ACA plus accessible. Cela comprend les plans de santé de l'association pour les petites entreprises et les propriétaires uniques, et les plans de santé à court terme pour les individus.
Avec un accès élargi aux plans de santé de l'association, proposé par l'administration Trump au début de 2018 , les petits groupes et les indépendants pourraient bénéficier d'une couverture par les grands groupes, qui sont beaucoup plus détendus que les petits groupes et les règles individuelles du marché. ACA. En termes de conditions préexistantes, les régimes collectifs ne doivent pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé de l'ACA et les assureurs des grands groupes peuvent baser les primes sur les antécédents médicaux du groupe, ce qui n'est pas autorisé sur les marchés individuels ou en petits groupes. .
Et si les règlements proposés pour les régimes d' assurance -maladie à court terme sont finalisés, les assureurs pourraient commencer à offrir des régimes «à court terme» (à vendre dès juillet 2018) avec des durées de garantie allant jusqu'à 364 jours. Cette définition jusqu'à 364 jours était déjà utilisée au niveau fédéral avant 2017, mais l'administration Obama a changé la définition de sorte que les plans à court terme ne pouvaient pas durer plus de trois mois (la règle Obama Admin a été finalisée en 2016, mais n'a pas pris effet avant 2017).
Ceci est important car les plans à court terme ont toujours été exclus des règles de l'ACA. Ils peuvent et doivent fonder l'admissibilité sur les antécédents médicaux, et ils ont tendance à avoir des exclusions générales pour tout ce qui touche à une condition préexistante. Permettre aux gens de garder ces plans pendant près d'une année complète signifiera que plus de gens auront une couverture en vertu de régimes qui ne couvrent pas les conditions préexistantes. Ces plans ne feront évidemment que plaire aux personnes en bonne santé, laissant les personnes plus malades dans le pool d'assurance conforme à l'ACA. Cela, à son tour, entraînera des primes sur le marché conforme à l'ACA. Mais les plans conformes à l'ACA continueront à couvrir les conditions préexistantes.
Même avant que l'administration Obama ne limite à trois mois les plans à court terme, certains États ne les autorisaient pas du tout et d'autres les limitaient à six mois. Mais quelle que soit la disponibilité, les personnes qui souscrivent une assurance à court terme ne sont pas considérées comme assurées aux yeux de l'ACA. L'assurance maladie à court terme n'est pas une couverture essentielle minimum , de sorte que les personnes qui utilisent des plans à court terme sont soumis à la pénalité du mandat individuel de l'ACA. Mais cette pénalité ne s'appliquera plus à partir de 2019, car elle a été abrogée prospectivement dans le cadre de la facture fiscale du GOP. Ainsi, même si certaines personnes ont peut-être évité les régimes à court terme avant 2017 parce qu'elles voulaient éviter la pénalité liée au mandat individuel de l'ACA, cet incitatif ne s'appliquera plus à compter de 2019.
Pour être clair, les gens seront toujours en mesure d'accéder à la couverture du marché individuel qui comprend les protections préexistantes de l'ACA. Mais maintenant que les tentatives législatives visant à abroger l'ACA ont été mises en veilleuse, l'Administration Trump s'efforce d'assouplir les règles par des mesures réglementaires.
Sources:
> Département de la santé et des services humains, HIPAA. et HealthCare.gov, individu éligible HIPAA.
> Département du travail. Définition de «employeur» en vertu de la section 3 (5) des plans de santé de l'Association ERISA . Proposé en janvier 2018.
> Départements du Trésor, du Travail et des Services de santé et humains. Assurance à court terme et à durée limitée . Proposé en février 2018.
> HealthCare.gov, lisez la Loi sur les soins abordables.
> Fondation de la famille Kaiser, Réformes du marché de l'assurance maladie: problème garanti . Juin 2012.
> Kaiser Family Foundation, couverture hors groupe pour les personnes éligibles HIPAA, juin 2012.