Couverture essentielle minimale: Terminologie ACA souvent confuse
Vous avez peut-être entendu le terme couverture minimale essentielle, et vous pouvez savoir qu'il provient de l'Affordable Care Act (ACA). Mais si vous êtes comme la plupart des gens, vous vous demandez peut-être comment il diffère des autres termes courants, comme «couverture conforme à l'ACA» et «valeur minimale». Alors creusons ce que cela signifie d'avoir une couverture minimale essentielle, et pourquoi c'est important.
Que signifie «couverture minimale essentielle»?
La couverture minimale essentielle est simplement définie comme une couverture jugée acceptable pour satisfaire à la disposition relative à la responsabilité partagée de l'ACA - le mandat individuel. En d'autres termes, tant que vous avez une couverture minimale obligatoire en place, vous n'êtes pas assujetti à la pénalité du mandat individuel de l'ACA (même si vous n'avez pas une couverture minimale essentielle, vous ne serez pas pénalisé si vous êtes admissible pour une exemption , mais ce n'est pas la même chose que d'avoir une couverture minimale obligatoire).
Il est important de comprendre que la couverture ne doit pas nécessairement être conforme à l'ACA pour être considérée comme une couverture minimale essentielle.
Qu'est-ce qui compte comme couverture essentielle minimale?
Il existe divers plans qui comptent comme couverture minimale essentielle et satisfont ainsi le mandat individuel de l'ACA. Si vous avez l'un des types d'assurance suivants, vous êtes considéré comme couvert et vous ne serez pas soumis à une pénalité fiscale pour non-assurance:
- Couverture fournie par un employeur, y compris la couverture COBRA et les régimes d' assurance -maladie des retraités
- Couverture que vous avez obtenue grâce à l' échange ACA dans votre état
- Couverture dans le cadre d'un programme de santé de base de l'ACA (seuls Minnesota et New York ont de tels plans)
- Couverture conforme à l'ACA que vous avez obtenue en dehors de l'échange (directement auprès de l'assureur ou via un agent ou un courtier)
- Plans de santé de grand-mère (les plans sont entrés en vigueur après la promulgation de la loi ACA en mars 2010, mais avant que la majeure partie des dispositions de l'ACA ne soit entrée en vigueur en 2014). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils ont été autorisés à rester en place dans de nombreux États.
- Les régimes de santé avec droits acquis (les plans étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été promulguée en mars 2010 et n'ont pas été modifiés de façon significative depuis lors). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, mais ils sont autorisés à rester en place indéfiniment, dans chaque état.
- Assurance maladie étudiante approuvée comme couverture minimale obligatoire
- Medicare Part A ou Medicare Advantage (vous pouvez également avoir Medicare Part B , Medicare Part D , ou un plan Medigap , mais ce ne sont pas les parties qui sont considérées comme une couverture minimale)
- Couverture du Programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP)
- La plupart des couvertures Medicaid
- Couverture TRICARE (militaire), couverture du programme de prestations de santé du fonds non-affecté et couverture complète de l'administration des anciens combattants (AV)
- Aide médicale aux réfugiés
- Indiquer la couverture du pool à haut risque (dans les États qui exploitent toujours des pools à haut risque)
Certains types de couverture essentielle minimale sont conformes à la LCA, y compris les régimes parrainés par l'employeur (bien que les règles de l'ACA soient différentes pour les régimes de grande et de petite taille) et les plans de marché individuels qui entrent en vigueur en janvier 2014 ou plus tard.
Mais d'autres types de couverture essentielle minimum ne sont pas conformes à l'ACA, ou n'étaient pas fortement réglementés par l'ACA. Cela inclut les régimes grand-mère et grand-père, les régimes à risque élevé et Medicare et Medicaid (certaines dispositions de la LCA s'appliquent à certains de ces types de couverture, mais pas dans la mesure où les régimes individuels et en petits groupes sont réglementés).
Par conséquent, le fait que votre plan ne respecte pas les lignes directrices relatives à la conformité à l'ACA, ou qu'il soit antérieur à l'ACA, ne signifie pas nécessairement qu'il ne s'agit pas d'une couverture minimale essentielle. En cas de doute, vérifiez auprès de votre administrateur de régime pour savoir à coup sûr.
Qu'est-ce qui ne compte pas comme couverture essentielle minimale?
En général, la couverture qui n'est pas exhaustive n'est pas considérée comme une couverture minimale essentielle. Par conséquent, les régimes qui visent à compléter d'autres protections ou à ne fournir que des prestations limitées ne sont pas considérés comme des garanties essentielles minimales. Si vous comptez sur l'un de ces régimes comme couverture unique, vous serez assujetti à la pénalité liée au mandat individuel de l'ACA, sauf si vous êtes autrement exonéré.
Voici des exemples de régimes qui ne sont pas des garanties essentielles minimales:
- Tout ce qui est considéré comme un «avantage excepté» en vertu de l'ACA, ce qui signifie qu'il n'est pas réglementé par la loi de réforme des soins de santé. Cela comprend les soins dentaires et visuels autonomes, les régimes à indemnités fixes, les suppléments en cas d'accident, les régimes d'assurance maladies graves, la protection des travailleurs, etc. En général, les prestations exceptées n'ont jamais été conçues comme la seule source de couverture. supposé compléter un "vrai" régime d'assurance maladie.
- Les régimes d'assurance maladie à court terme , y compris la couverture à court terme offerte aux volontaires du Corps de la Paix récemment rendus.
- Régimes Medicaid à prestations limitées (la couverture est limitée à la planification familiale, ou seulement aux soins liés à la grossesse, ou seulement aux soins d'urgence, etc.). Vous pouvez sélectionner votre état sur cette page et il vous montrera quelle couverture Medicaid compte comme couverture essentielle minimale, et laquelle ne l'est pas.
- La couverture d'AmeriCorps (le programme espère éventuellement améliorer sa couverture afin qu'elle puisse être considérée comme une couverture minimale essentielle)
La valeur minimale a-t-elle la même signification que la couverture minimale obligatoire?
La valeur minimale et la couverture minimale essentielle sont les deux termes qui ont été introduits avec l'ACA. Et bien qu'ils semblent similaires, ils ont des significations différentes.
Comme décrit ci-dessus, la couverture minimale essentielle est une couverture qui remplit le mandat individuel de l'ACA. La valeur minimale, cependant, a à voir avec le mandat de l'employeur de la loi.
En vertu de la LCA, les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein doivent offrir une assurance santé à leurs employés à temps plein (plus de 30 heures par semaine). Pour se conformer au mandat de l'employeur et éviter les pénalités fiscales potentielles, deux règles de base s'appliquent en termes de couverture:
- Les primes doivent être abordables (ce qui signifie que l'employé ne devra pas débourser plus de 9,56% du revenu du ménage en 2018, uniquement pour la couverture de l'employé ).
- La couverture doit fournir une valeur minimale , ce qui signifie qu'elle couvrira au moins 60% des coûts médicaux pour une population moyenne et assurera une couverture «substantielle» pour les services hospitaliers et médicaux.
Les employeurs offrent généralement des régimes qui offrent une valeur minimale, à la fois parce que les régimes parrainés par l'employeur ont tendance à être plutôt robustes et parce que les employeurs veulent éviter la pénalité du mandat de l'employeur. La couverture parrainée par l'employeur est également considérée comme une couverture minimale essentielle, mais il est clair que les deux termes ont des significations différentes.
> Sources:
> Centres pour Medicare et Medicaid Servies. Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Demandeurs de couverture essentielle minimale recevant l'approbation , 12 octobre 2017.
> Centres de services Medicare et Medicaid. Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Catégories minimales de couverture essentielles.
> HealthCare.gov. Lire la Loi sur les soins abordables (Texte intégral de la Loi sur les soins abordables et la Loi sur la réconciliation).
> Internal Revenue Service. Disposition de responsabilité partagée individuelle - Couverture essentielle minimale.
> Internal Revenue Service. Procédure de recettes 2017-36 .